AMH升高在多囊卵巢形态学诊断及PCOS诊断的意义！

2002年，当人们首次发现抗苗勒管激素（AMH）水平是接受辅助生殖技术治疗的不孕妇女卵巢储备功能的有用标志时，我们开始更好地认识其在正常和异常卵泡发育中的作用和机制。 在正常的生理环境下，AMH水平作为一个负性旁分泌因子在卵泡发生中起着基本的双重作用。它调节从原始卵泡池中初级卵泡的募集，以及调节卵泡刺激激素，从较小、较不成熟的前卵泡中选择单个优势卵泡。当我们得知多囊卵巢综合征（PCOS）的血清AMH水平比非PCOS患者高2-4倍，我们开始意识到，PCOS患者中，高浓度的AMH，不仅来自单个颗粒细胞，也来自众多某种程度上已停滞发育的小卵泡。AMH水平轻度或中度升高的情况下， 卵泡发育停滞可导致月经不调，AMH水平严重升高可导致长期无排卵。多囊卵巢综合征女性的表型各异，但PCOS特征的严重程度与AMH水平升高的程度相关，呈现剂量-反应型。此外，二甲双胍，作为PCOS广泛接受的治疗药物，促进排卵，特别是那些接受辅助生殖技术诱导排卵的患者，降低AMH水平，并降低卵巢过度刺激的风险。同样，二甲双胍对降低PCOS患者AMH水平的程度也与剂量反应有关。

20多年来，许多人认为，AMH水平迟早会被纳入PCOS的诊断标准之一。遗憾的是，由于AMH检测生产厂家的不同而导致的质量控制问题，推迟了这一进程。这些技术问题与可靠储存血样的具体细节、不同的检测类型和缺乏国际标准有关。随着时间的推移，这些问题已经或正在解决。

2024年，我们达成了一项国际循证共识，即AMH水平可以取代超声检查诊断成人多囊卵巢形态（PCOM），但不足以诊断PCOS。这项Meta分析的结果受到欢迎，研究人员因此被众人所知，用他们的话来说“2023年国际指南中最深刻的变化，就是建议纳入AMH水平来定义成人的PCOM。” 仅需通过血液检测AMH水平，以此替代超声检查，使得PCOM的诊断更容易，经济和方便。在协助诊断PCOM时，不再需要定期预约到具有超声检查技术和具有训练有素超声技师的医疗机构。

不过，需要指出的是，在目前的研究设计中，存在一些特定的混杂因素和方法学上的挑战。这项Meta分析检测了多项使用不同的AMH检测方法的研究。或许正是这个原因，在本分析中并未能证明单独使用AMH可以预测PCOS。此外，这项Meta分析也没有将综述研究中可能存在的混杂因素考虑在内。特别是已使用3个月以上口服避孕药或左炔诺孕酮宫内节育器的妇女，血清AMH水平可降低30%～50%。此外，BMI升高也会降低AMH水平。是否将这些患者纳入研究，可能会影响分析结果。

此外，这些研究人员并没有提及最新的PCOM循证标准。2023的指南将成人PCOM定义为，“至少一侧卵巢的卵泡数≥20个”，并将“至少一侧卵巢体积≥10 mL 或每个切面卵泡数≥10个”作为补充标准。本Meta分析也纳入早期研究，将PCOM定义为每侧卵巢的卵泡数＞12个。随着下一代超声设备分辨率的不断提高，这一定义可能会发生变化，未来的分析可能会重新评估这一问题。

尽管存在这些已知的局限性，但这项分析的结果早已取得，且提高了我们诊断这种育龄期最常见的内分泌疾病的能力。然而，预计在不久的将来，AMH水平的升高很可能被证明是PCOS的诊断依据。同时，仍会错失诊断和正确治疗这种疾病及其相关代谢障碍的机会。有些女性不符合目前更新的PCOS国际循证指南标准，只有AMH水平升高和PCOM。这些女性可能没有高雄激素血症，月经规律，因此，根据目前的共识指南，尽管AMH水平升高，但不能诊断PCOS。AMH 水平升高对于指导非PCOS患者使用药物诱发排卵非常有用，因为升高的AMH水平可预测卵巢高反应。

作为临床医生，我们最关心的是改善我们患者的健康状况和治疗效果。通过获得随机AMH水平，我们可以确定相对于年龄它是否明显升高，是否有PCOM表现，以及对药物治疗是否会出现PCOS样的反应。临床上，对于无妊娠需求的患者，AMH水平可以指导选用二甲双胍或低雄激素口服避孕药。在不孕症的情况下，可预测患者对促性腺激素诱发排卵是否会出现高反应。目前，PCOS的诊断是否成立，相较于我们在临床中应用经验并意识到可能出现的类PCOS样反应，可能没那么重要。因此，我们适当地调整促性腺激素的剂量，选择药物种类，比如选择来曲唑而不是氯米芬。了解患者当前的AMH水平，可以根据不同的临床场景的病理生理状态选择治疗方案。我们相信，终有一天，修订后的循证共识将声明并支持使用AMH水平升高作为诊断PCOS。

参考文献：

Elevated antimüllerian hormone level is useful in making the diagnosis of polycystic ovarian morphology and likely one day the diagnosis of polycystic ovary syndrome Seifer, David B.Fertility and Sterility, Volume 122, Issue 4, 633 - 634