问诊分析：三年前就要考虑肺癌的结节并伴血管进入，随访了三年怎样了？延误了吗？

前言：肺结节的随访还是切除，临床上主要一是怕随访过头影响预后，二是怕手术切除结果良性白挨一刀（当然也不全部白挨，至少东西已经拿掉了，但这刀开的不划算）。问题是卡在医生对结节良恶性的判断有时并不一致，即使均考虑恶性范畴，是否该手术了也把握不同，所以才混乱，所以才困惑，所以才无所适从。今天分享的这个病例其实回头看2022年的时候也是挺典型恶性的影像表现，但仍随访了三年，现在开与当时开预后会不同吗？有被延误了还是生活质量不受影响过了三年赚到了？

病史信息：

基本信息： 

女性， 61岁。

疾病描述：

2024年右肺实性结节，2025年增大。双肺多发结节。

希望获得的帮助：

诊断右肺实性结节性质，及其他结节，给予诊疗建议。

影像展示与分析：

病史提供的非常简单，其实结友所说的实性结节是微小的，没有临床意义的结节。倒是右上叶混合密度的这结节是像恶性的，而且三年前就该考虑，我们来瞧瞧这个病灶的随访情况：

先看2022年8月时的：

右上后段病灶出现，磨玻璃密度，较淡伴血管贴边，瘤肺边界欠清，整体轮廓相对清楚点。

有小血管进入，瘤肺边界在此层较前面清楚，表面不平不光滑。

有浅分叶征以及血管进入，整体轮廓与瘤肺边界清。

灶内密度稍不均匀，灶内有点状偏高密度成分，表面不平。

有浅分叶征，密度稍不均。

边缘区也是磨玻璃密度位分叶。

再看2024年7月时较明显的层面：

挺典型的恶性磨玻璃结节，表面不平有小的棘突或毛刺，灶内稍不均，整体轮廓与瘤肺边界清楚，有小血管进入穿行，灶内点状偏高密度。整体显得有收缩力。

小血管进入，表面不平，灶内密度稍不均，整体轮廓清。

再看2025年7月时的影像：

磨玻璃密度伴血管穿行，血管显得有异常增粗与密度增高。

病灶分叶，血管进入，瘤肺边界清。

密度不太高，表面有浅分叶，血管有进入。

瘤肺边界清楚，小血管穿行。

虽小且密度较淡，但感觉有收缩力。

边缘区域也有小血管进入。叶间裂似略有牵向病灶侧。

我的意见：

右肺上叶磨玻璃密度结节，有少许偏实性成分，整体轮廓较为清楚，有分叶征，有轻微胸膜（叶间）牵拉，对比三次影像，现在有所进展。考虑是肿瘤范畴的，我觉得大概会是微浸润性腺癌，因为位置比较好，能够局部楔形切除。还是找时间单孔胸腔镜下微创切了吧。意见供参考！

感悟：

肺结节的手术时机把握是个说说容易做起来难的事。就如此例，如果三年前叫我看，其实密度不太纯，位置不错，有血管进入以及分叶，我可能当时就会建议其局部切了比较好。但现在三年过去了，你说此灶风险增加很多了吗？好像也不至于。能说预后现在切与三年前切会两样吗？好像也不至于。能认为延误治疗了吗？好像同样不至于。或许这三年反而生活质量不受影响，也没有手术带来的切口疼痛或麻木或轻微胸闷等不适，似乎是赚了。现在必定得手术了吗？也或许再随访仍是可以的。但我总觉得是否手术要看风险，看随访可能存在的风险增加与手术带来的创作两者之间的权衡与平衡。这仍是个值得不断总结与统一的事，当然临床上没有两个完全一样的病例，再总结仍有不同的情况发生，个体化个性化的诊疗在现在的肺结节诊疗中尤其显得重要。