【衡道丨干货】病理基础——无非典型性的子宫内膜增生

 子宫体组成及子宫体肿瘤分类

学习子宫体的肿瘤，首先我们先要回顾一下子宫体的组成：

子宫体各种组织成分发生的肿瘤即为子宫体肿瘤了，第5版女性生殖系统肿瘤WHO分类子宫体肿瘤的分类如下表：

 子宫内膜上皮性肿瘤的前驱病变

接下来就进入正题了，先来学习子宫内膜上皮性肿瘤的前驱病变。首先，我们要知道什么是前驱（precursor）病变，与癌前（precancer）病变有什么区别？

前驱（precursor）病变被认为是成为恶性肿瘤之前的病变，不一定具有恶性肿瘤的高风险。而癌前（precancer）病变是具有发展为恶性肿瘤风险的高危前驱病变（通常需要临床干预）。“前驱”比“癌前”包含了更广泛的病变范围。

子宫内膜增生性病变的诊断，历经1994年WHO女性生殖分类至2020年WHO女性生殖分类的2层诊断体系变化。

目前该诊断模式还在一些工作中使用，但其对结构复杂性、核异型性缺乏具体、可靠和可重复的界限，且对临床管理的指导意义有限。2014 年WHO 新分类将内膜增生简化为无不典型增生与不典型增生（AH）2个级别，不再进行结构简单与复杂的二次分类。并纳入了子宫内膜样上皮内瘤变（EIN）系统，与“增生”这一术语相比，“瘤变”更能凸显其肿瘤性和克隆性本质；同时，也认可了“EAH”的术语。

WHO(2020)女性生殖系统分类继续使用“EAH/EIN”,将具有细胞学非典型性、结构拥挤的腺体作为基本诊断标准。另外，早期曾使用“子宫内膜上皮内瘤变”应修正为“子宫内膜样上皮内瘤变”，强调其对应于子宫内膜样癌的癌前病变，避免与子宫内膜浆液性癌混淆。

因此，无非典型性的子宫内膜增生可以称之为前驱病变，而AH/EIN才是真正的癌前病变。先来学习无非典型性的子宫内膜增生。

 无非典型性的子宫内膜增生

定义：

无非典型性的子宫内膜增生指子宫内膜腺体过度增殖，大小和形状不规则，腺体在间质中的比例超过正常增殖期，但没有明显的细胞学非典型性。

组织病理学特点：

子宫内膜弥漫性增生，腺体与间质重塑，腺体与间质的比例超过1：1 , 并可形成数量不等的密集腺体区。腺体间有适量的正常内膜间质分隔，不伴有显著的细胞不典型性。

组织结构特点：

• 腺体数量增多，密度增加，低倍镜下表现为广泛性增生，但排列不均匀，常有灶性腺体密集的区域。

• 腺体的大小及形状不一，呈小管状、囊状或分支状，这些结构混合存在。在腺体密集区域中单个腺体的囊状或分支状特性通常更加明显。

细胞形态特点：

• 腺上皮形态类似于增殖期内膜上皮，细胞呈柱状，假复层，常见纤毛细胞化生。核卵圆或细长形，垂直排列于基底膜，大小形状较一致。

• 腺上皮无明显的细胞不典型性，细胞核染色质分布均匀，核仁小而不明显，核分裂象不同程度地增加，但无不典型核分裂象。

间质特点：

• 间质致密、富于细胞，细胞呈小卵圆形，胞质少，核分裂活跃。可见显著的表浅小静脉，螺旋小动脉不明显，有时可见片状的泡沫细胞或含有脂质的细胞。

先来看正常增殖期的子宫内膜：

腺体与间质的比例小于1：1，腺体的走形（绿色虚线）垂直于表面上皮（红色虚线），腺体短而直，没有扭曲与分支（黄色虚线）。

正常增殖期子宫内膜：腺体细胞核假复层，细胞核圆形至椭圆形，染色质致密，可见核分裂象

再来看看第5版who中关于无非典型性的子宫内膜增生的经典图片：

低倍镜下，腺体广泛的增生，排列不规则，注意结构变化（分支和扩张的腺体：绿色虚线）和腺体之间间质的量减少。

子宫内膜腺体分叉并扩张（绿色虚线），腺上皮缺乏细胞异型性

低倍：腺体增生广泛，但分布不均匀，部分区域腺体密集（绿色虚线），部分区域腺体稍稀疏（红色虚线），腺体扩张和分支（黄色虚线）

腺体内衬的细胞呈柱状，假复层，雪茄形核（绿色虚线框）垂直于基底膜（红色虚线），核染色质分布均匀，核仁小而不明显，核分裂象不同程度地增加

 病例实战：

病例1：

低倍：腺体广泛增生（每块组织碎片腺体均增生），表现为囊状、分支状腺体

腺体囊状扩张（绿色虚线）

腺体囊状扩张、分支成角（红色虚线）

腺上皮形态类似于增殖期内膜上皮（右下角绿色框内），细胞呈柱状，假复层，雪茄形核垂直于基底膜，核染色质分布均匀，核仁小而不明显

病例2：

低倍：腺体广泛增生（每块组织碎片腺体均增生），但分布不均，局部腺体更密集（红色虚线）

腺体囊状，分支（绿色虚线）

局部腺体密集区（红色虚线）

腺上皮形态类似于增殖期内膜上皮（右下角绿色框内），细胞呈柱状，假复层，雪茄形核垂直于基底膜，核染色质分布均匀，核仁小而不明显

 鉴别诊断

1.子宫内膜不规则增殖/子宫内膜增生紊乱（DPE）： 

无拮抗性雌激素刺激的最初表现为子宫内膜不规则增殖，腺体增殖程度超过正常增殖期，但腺体与间质比例无明显增加，不足以诊断增生症。DPE低倍镜下表现明显，囊状扩张的腺体散在分布于小管状腺体之间，一般数量较少。DPE也可以存在局部的类似于子宫内膜增生症的腺体密集，但是这种密集区域必须是局部的。如果多个组织碎片显示其中一个或两个扩张的腺体，则应诊断为没有异型的子宫内膜增生。在日常实践中，我们通常采用高于10% 作为区分子宫内膜不规则增殖与正常增殖期内膜的分界线。这意味着正常增殖期内膜中也可存在少量的（小于10%) 轻度不规则形状的腺体存在。

子宫内膜不规则增殖，正常增殖期腺体（红色虚线）间散在几个囊状扩张的腺体（绿色虚线）

2.分泌期内膜：

会呈现整体的腺体密度增加，表现为腺体与间质的比例超过1：1。因此成为良性增生鉴别诊断中一个重要的问题。上皮内有分泌性空泡及间质前蜕膜样变是提示分泌期内膜的重要特征，有助于鉴别诊断。

低倍：分泌期子宫内膜，腺体密度增加，与间质的比例超过1：1，腺体管腔扩张，但仍保留一致的方向性（绿色虚线：腺体走形一致）

高倍：分泌期子宫内膜，腺体细胞核单层排列（红色虚线：每个细胞均可以接触到管腔），腔缘侧有空泡（绿色虚线）及顶突分泌现象（黄色虚线），无核分裂象

3.不典型增生（下期重点介绍）：

不典型增生通常腺体更加密集，缺乏良性增生“经常性不均匀＂的低倍镜分布特征。同时上皮细胞通常呈现不同程度的细胞异型性也会帮助鉴别。PAX2免疫染色有助于帮助鉴别疑难的病例。

参考资料

1.《妇产科病理学》第2版

2.《病理医师实用组织学》第5版。

3.Human Histology. A Text and Atlas for Physicians and Scientists

4.Atlas of Uterine Pathology.

5.WHO Classification of Tumours·5th Edition Female Genital Tumours

6.Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract, Seventh Edition.

7.Color Atlas of Female Genital Tract Pathology.

8.Hao Chen, Amanda L. Strickland, Diego H. Castrillon. Histopathologic diagnosis of endometrial precancers: Updates and future directions. Seminars in Diagnostic Pathology 39 (2022) 137–147.

9.徐程，王聪。子宫内膜癌前病变的临床病理诊断进展。临床与实验病理学杂志,2024,40(03):243-246