窦晓光教授：慢乙肝临床治愈，我们还差什么？

乙型肝炎病毒感染是严重的全球公共卫生问题，目前临床治愈是慢性乙型肝炎治疗的理想终点，肝胆相照平台特邀中国医科大学附属盛京医院感染科窦晓光教授就相关问题分享观点，现将内容整理如下。

窦晓光教授：目前，慢性乙型肝炎抗病毒治疗的难点和热点问题主要聚焦在抗病毒治疗的结局。目前慢乙肝抗病毒治疗追求的是患者获得功能性治愈/或临床治愈，它是慢性乙型肝炎治疗的理想终点。临床治愈需要达到：

①停止治疗后表面抗原（HBsAg）转阴，伴或不伴（HBsAb）表面抗体出现；

②HBV DNA低于检测下限；

③肝脏生物化学指标（肝功能等）保持正常；

④B超等其他手段检测出的肝组织学没有其他病变。

患者经过核苷（酸）类似物单药或者联合干扰素积极治疗，是有可能获得临床治愈的。但并不是所有患者都可以在短期内获得临床治愈。因此，在临床上，我们需要对优势人群进行筛选。

如果慢乙肝患者相对年轻，尽管ALT升高，但HBV DNA载量高，HBeAg和HBsAg水平高，患者通过干扰素或核苷（酸）类似物治疗可以使HBV DNA消失，尽管短期内不能获得临床治愈，但积极的抗病毒治疗可以延缓疾病进展。

而对于HBV DNA载量低，HBeAg和HBsAg水平低的患者，临床治愈的几率较大，我们会建议患者积极治疗并将临床治愈作为治疗终点。

但临床治愈到疾病彻底治愈还有一定的距离。彻底治愈指的是肝细胞的细胞核中的cccDNA消失，停药后不再复发。由于乙肝患者多为幼年时期感染，存在病毒整合等情况，很难达到彻底治愈。

未来想要消灭乙型肝炎病毒，要积极推动所有新生儿接种乙肝疫苗。虽然不是所有患者都能获得临床治愈，但是通过积极治疗可以控制病情，延缓疾病进展。因此，在临床上，我们仍要积极地推进治疗。

扩展阅读

1 抗病毒治疗的适应证

近年来，抗病毒治疗的适应证在逐步扩大。我国2019年制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》中指出：血清HBV DNA阳性、ALT持续异常且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。

而在2022年最新制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》中，推荐意见进行了以下几点更新：

一是血清HBV DNA阳性的界定需要应用高灵敏的检测试剂（检测下限为10IU/ml或20IU/ml）。

二是对于血清HBV DNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：

（1）有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史；

（2）年龄>30岁；

（3）无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）；

（4）HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）。

值得注意的是，HBeAg（-）、HBV DNA（+）的CHB患者，理论上都应该进行抗病毒治疗，这类患者通常可以取得更好的疗效。对于ALT正常，HBV DNA、HBsAg、HBeAg均为高水平，影像学检查没有异常的年轻患者可以暂时观察。

此外，不符合抗病毒治疗适应证的患者仍要密切监测，如果出现病情变化，需要随时启动抗病毒治疗。如果患者有强烈的治疗意愿，也可以抗病毒治疗。

另一方面，还要评估患者的疾病严重程度，如果临床确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBV DNA水平及HBeAg阳性与否，只要HBsAg阳性均建议抗病毒治疗。

2 抗病毒治疗药物选择的推荐意见

推荐意见13：HBeAg阳性CHB患者首选NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治疗（A1）。大多数患者需要长期用药，最好至HBsAg消失再停药。如因各种原因希望停药，治疗1年HBV DNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变，且HBsAg<100 IU/ml，可尝试停药，但应严密监测，延长疗程可减少复发（B2）。

推荐意见14：HBeAg阳性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治疗。治疗24周时，若HBV DNA下降<2 log10 IU/ml且HBsAg定量仍>2×10⁴ IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗（A1）。Peg-IFN-α有效患者疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B1）。

推荐意见15：HBeAg阴性CHB患者首选NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治疗（A1）。建议HBsAg消失和/或出现抗-HBs，且HBV DNA检测不到，巩固治疗6个月仍检测不到者，可停药随访（B1）。

推荐意见16：HBeAg阴性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治疗。治疗12周时，若HBV DNA下降<2 log10 IU/ml，或HBsAg定量下降<1 log10 IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗（B1）。有效者疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B1）。

推荐意见17：在一些符合条件的患者中，如：NAs治疗后HBV DNA定量<检测下限、HBeAg阴转，且HBsAg<1 500 IU/ml时，结合患者意愿可考虑加用Peg-IFN-α治疗，以追求临床治愈。治疗24周后，若HBsAg<200 IU/ml或下降>1 log10 IU/ml，建议继续NAs联合Peg-IFN-α治疗至48～96周；治疗24周后，若HBsAg仍≥200 IU/ml，可考虑停用Peg-IFN-α，继续NAs治疗（B2）。

推荐意见18：代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用ETV、TDF、TAF进行长期抗病毒治疗；如果采用Peg-IFN-α治疗，需密切监测相关不良反应（A1）。

推荐意见19：失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用ETV或TDF长期治疗，禁用Peg-IFN-α治疗（A1），若必要可以应用TAF治疗（B1）。