切割球囊预扩后严重夹层血肿的处理技巧

病例资料

患者男性，82岁，因反复胸痛1周入院。

既往有高血压、脑梗死病史。

胸痛中心首份心电图未见异常。

肌钙蛋白I 0.2184ng/ml。

床旁心超未见异常。

诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死。

入院后48小时内行冠脉介入手术。

冠脉造影

冠脉呈右优势型，左冠脉可见钙化影。

左主干未见明显狭窄，血流TIMI 3级。

前降支近段至中段50%～60%弥漫性狭窄，对角支分出前最重90%局限性狭窄，对角支开口处90%节段性狭窄，血流TIMI 3级。

回旋支中段50%～60%弥漫性狭窄，第二钝缘支近段90%节段性狭窄，血流TIMI 3级。

右冠脉中段50%弥漫性狭窄，血流TIMI 3级。

治疗过程

处理前降支：

更换EBU 3.5指引导管到达左冠脉开口，Runthrough导丝置入前降支远端。

2.5×15mm半顺应性球囊于前降支近段预扩张，再置入1根Sion导丝至对角支保护血管，并用1.5×15mm球囊于对角支开口处预扩张，重复造影显示对角支近段狭窄较前改善。

后由远至近串联植入3.0×36mm和3.0×29mm支架各1枚，支架近段覆盖前降支开口。

交换工作导丝后3.0×15mm和3.0×9mm非顺应性球囊由远至近充分扩张支架。

充分造影显示前降支近段至中段狭窄解除，无夹层，血流TIMI 3级。

处理回旋支：

将Runthrough导丝置入回旋支远段，Sion导丝置入第二钝缘支，先用2.5×15mm半顺应性球囊于钝缘支近段至回旋支近段扩张。

冠脉内推注硝酸甘油后重复造影显示残余狭窄仍有70%左右。

2.5×10mm切割球囊在钝缘支近段至回旋支近段以10atm缓慢扩张血管。重复造影显示残余狭窄30%左右，可见少量A型夹层影，血流TIMI 3级。

3.0×25mm药物球囊于钝缘支近段至回旋支近段以6atm扩张30s释放药物。

冠脉内推注硝酸甘油注射液若干后重复造影显示回旋支近段残余狭窄小于30%，无夹层，钝缘支血流缓慢伴造影剂滞留，考虑血肿或夹层。

在钝缘支植入2.25×24mm支架1枚，支架远段膨胀不良。

血管扭曲，反复尝试并在延长导管辅助下不能将2.5×12mm非顺应性球囊送至钝缘支支架处，同时原Runthrough导丝和Sion导丝头端均损坏。

更换1根Runthrough导丝送入钝缘支远端，后再用1.5×15mm球囊于钝缘支支架内远段以18atm扩张，再用2.25×24mm支架球囊扩张近段支架。

重复造影显示钝缘支支架贴壁良好，无夹层，血流TIMI 3级。