【衡道丨文献】原发性纵隔卵黄囊瘤1例

病例报告

患者男性，20岁，临床表现为左前胸隐痛不适，间有呛咳及双上肢乏力，临床血清学AFP＞1000.000ng/ml，β-HCG＜2.000mIU/ml。影像学腹部CT未见明显占位。胸部增强CT提示纵隔左侧占位性病变，考虑恶性肿瘤可能，需鉴别生殖源性肿瘤、纵隔型肺癌、侵袭性胸腺瘤等，建议穿刺活检（图1）。

图1 胸部增强CT提示纵隔左侧占位性病变

遂行CT引导下经皮穿刺活检组织送病理科检查。

眼观：

灰白条索状组织3条，长0.5-1.8cm，直径均0.1cm，全埋一盒。

镜检：

纤维结缔组织内见重度异型瘤细胞呈微囊、大囊及网状结构（图2），小灶围绕血管呈片状实性生长，可见特征性Schiller-Duval小体（图 3），部分区域见坏死。瘤细胞胞质内可见嗜酸性透明小体，核呈空泡状，核仁显著，核分裂象易见（图4）。

图2 纤维结缔组织内见重度异型瘤细胞呈微囊、大囊及网状结构

图3 可见特征性Schiller-Duval小体

图4 瘤细胞胞质内可见嗜酸性透明小体，核呈空泡状，核仁显著

免疫表型 ：

瘤细胞表达AFP、SALL4（图 5）、AE1/AE3、GPC-3、HNF1β（图 6）、GATA3，灶性表达CD117、EMA、CD10，不表达PLAP 、CD30、HCG、PAX8，P53为错义突变，Ki-67 热点区约70% 。特殊染色PAS阳性。

图5 瘤细胞表达SALL4

图6 瘤细胞表达HNF1β

病理诊断：

原发性纵隔卵黄囊瘤（primary mediastinal yolk sac tumor，PMYST），鉴于穿刺组织具有局限性，需排除纵隔混合型生殖细胞瘤可能（后续继续讨论）。

随访：

在本院诊断后到上级单位就诊，因无法行手术治疗，利用本院的病理诊断进行化疗，具体方案不详。目前随访8个月，带瘤生存。

 讨论

原发性纵隔卵黄囊瘤（PMYST）发病率在所有纵隔生殖细胞肿瘤占第二位，文献^[1]报道4例并检索国内外相关文献纯卵黄囊瘤病例共48例，最小年龄14岁，最大73岁，中位年龄26岁。男性46例，女性2例，随访时间最短0.1个月死亡，最长144个月存活。统计学分析通过生存曲线提示 2 年内患者的生存率显著下降，2 年后的生存期相对平稳。肿瘤最大直径25cm。临床主要症状为胸闷、胸痛、咳嗽、发热及呼吸困难，可因肿瘤过大压迫周围组织导致胸闷、胸痛或上腔静脉综合征。血清 AFP 水平不同程度升高，术后显著下降。影像学胸部增强CT或18F-FDG PET/CT 可发现肿瘤与邻近器官、血管等的关系甚至是隐匿病灶。另一项荟萃分析^[2]研究比较成人和儿童YST患者在生存率、人口统计学和治疗方式方面的差异。采用对数秩和Cox回归分析，包括130例患者（成人：90例，儿童：40例）。中位年龄为23.0岁（Q1-Q3：17.0 - 30.0岁），88.5%为男性。AFP升高者占96.9%。65.4%的患者以呼吸窘迫为首发症状。化疗、放疗和手术的使用率分别为84.6%、23.1%和64.7%。中位OS为24个月（成人：23个月，儿童：25个月，P = 0.89）。3和5年OS在成人中分别为34.4%和22.9%，在儿童中分别为41.5%和41.5%。

分期

Ⅰ期：边界清楚的纵隔肿瘤，没有显微镜下浸润到邻近结构；

Ⅱ期：纵隔肿瘤，宏观/显微镜下浸润到邻近结构，如胸膜，心包和大血管；

ⅢA期：胸内转移；

ⅢB期：胸外转移。

组织学形态

组织学形态结构多样，网状或微囊性结构以及内胚窦结构是常见形态，S-D 小体是卵黄囊瘤内胚窦结构的特征性表现，还可呈现乳头或实性结构。瘤细胞异型较显著，胞质透明或嗜双色，胞质内可见嗜酸性透明小体，核大呈空泡状，核仁显著，核分裂象易见，可见坏死。

PMYST免疫表型方面与性腺卵黄囊瘤基本相同。三种最敏感的诊断指标是AFP、GPC 3和SALL 4 。CK、SALL 4、GPC -3和AFP的共表达提供了YST分化的强有力证据^[1]。此外，HNF1β敏感性和特异性也较高，是生殖细胞肿瘤较可靠的标记性抗体，可用于区分卵黄囊肿瘤与其他生殖细胞肿瘤成分^[1]。根据以上免疫表型分析本例瘤细胞表达AFP、SALL4、AE1/AE3、GPC-3、HNF1β、GATA3，灶性表达CD117、EMA、CD10，不表达PLAP 、CD30、HCG、PAX8，P53为错义突变，Ki-67 热点区约70% ，目前送检组织诊断PMYST基本明确。

鉴别诊断：

①混合型生殖细胞瘤：本例还是主要与混合型生殖细胞瘤相鉴别，因为穿刺组织具有局限性，并不能完整反应肿物整体实际情况，但目前送检组织无论是组织学形态、免疫表型及临床血清化验和影像学情况均支持 PMYST。

②纵隔胚胎性癌：临床表现为血β-HCG升高，组织学形态主要由较大单核多边形或圆柱形瘤细胞组成实性片状或乳头状结构，核大空泡状、核异型性及核仁显著，常见大片坏死，无S-D小体和/或嗜酸性基底膜样物质。免疫组化主要表达 CD30、OCT4。本例不表达PLAP 、CD30、HCG，血清学AFP＞1000.000ng/ml，β-HCG＜2.000mIU/ml，可排除胚胎性癌。

③纵隔精原细胞瘤：由形态较单一的大圆形或多边形原始生殖细胞混杂淋巴细胞组成，瘤细胞间可见纤维性间隔，OCT4、CD117、SALL4、CD10阳性，AFP、GATA3阴性。

④纵隔胸腺癌：PMYST实性区域与胸腺癌要鉴别，胸腺癌常表达CD5，也可表达CK和CD117，但不表达AFP、SALL4等。

⑤其他：PMYST还需要与纵隔淋巴瘤及转移癌等进行鉴别。

治疗及预后：PMYST主要的治疗方式为手术加术前或术后辅助化疗，常见化疗方案有 BEP案（博莱霉素＋依托泊苷＋顺铂）、VIP （依托泊苷+异环磷酰胺＋顺铂）等方案，因PMYST对放疗不敏感故较少采用放疗方式，少数报道具有一定辅助作用。外科手术在PMYST的治疗中担当着重要角色。在身体状况和技术可行的情况下，患者应接受手术完整切除肿瘤并保证切缘干净，采用术前新辅助化疗的患者要清除化疗后的任何残留病变。对于II期以上建议术前辅助化疗再酌情手术并行术后辅助化疗有助于改善PMYST 的预后。传统上 BEP 方案提高了卵黄囊瘤的生存率，但博莱霉素具有肺毒性，未避免出现上述副反应可用VIP方案替代。目前认为术前化疗后血清AFP水平、残留肿块的病理状态、有无肺转移与预后密切相关，且纵隔原发部位是独立的不良风险因素。

综上可见，PMYST是一种少见且致命的肿瘤，早期诊断、新辅助化疗和手术切除是有效治疗和改善预后的关键。

参考文献及书籍：

[1]许存宝，苏春阳，姚锡虎，等.原发性纵隔卵黄囊瘤4例并文献复习[J].诊断病理学杂志，2024,31(11):1031-1036.

[2]Dabsha A,Elkharbotly IAMH,Yaghmour M,et al. Survival difference among adult and pediatric mediastinal yolk sac tumors cases: A meta-analysis of case reports[J].Eur J Surg Oncol,2024,50(3):108019.