Critical Care | 低心脏指数、静脉氧饱和度和pCO2差值：识别心源性休克患者中机械循环支持疗效新指标

心源性休克是由于心脏泵功能严重衰竭导致心排出量不足，进而引起组织灌注不足和多器官功能障碍的一种危及生命的急症。尽管近年来心血管急救医疗水平显著提升，但心源性休克的病死率持续偏高。近年来机械循环支持（MCS）技术，特别是经动脉体外膜氧合（VA-ECMO），被广泛应用于改善血流动力学和组织氧供，然而多项随机试验显示，单纯根据“低血压”等广义诊断心源性休克患者，早期启动ECMO并未带来明确的生存获益。低血压作为诊断标准缺乏特异性，不能准确反映心排出量是否真正不足。此外，微循环指标及代谢参数如静脉氧饱和度和pCO₂ gap被认为对反映组织灌注和血流动力学状态更为敏感，但其与ECMO疗效的关系尚不明确。

近期，发表在Critical Care期刊的一项题为“Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Therapy of Cardiogenic Shock (ECMO-CS) trial”的随机临床试验数据，通过事后亚组分析评估了低心脏指数、静脉氧饱和度（SvO₂）及动静脉二氧化碳分压差（pCO₂ gap）这三项指标对心源性休克患者接受立即ECMO启动的治疗效益的影响。研究共纳入117例随机分至立即启动ECMO与早期保守治疗的患者，随后重点分析了58例有心脏指数数据、54例有pCO₂ gap数据及95例有SvO₂数据患者的预后情况。结果发现，存在上述任一指标异常的患者，立即接受ECMO治疗者其1年全因死亡率明显降低。这一发现强调了精准血流动力学与代谢标志物在心源性休克诊断及机械循环支持治疗中的关键作用。

ECMO-CS试验为多中心、随机、对照临床试验，患者满足心源性休克定义（以低血压或低心脏指数、低SvO₂或高乳酸为选入标准，排除低血容量性休克）。117例患者随机分为立即ECMO组及早期保守治疗组，其中容许保守组在病情恶化时实施ECMO救治。亚组分析重点聚焦基线检测到的心脏指数(<2.2 L/min/m²)、SvO₂(<60%)及pCO₂ gap(>0.8 kPa)的患者。主要终点为1年全因死亡率，次要终点为死亡或血流动力学恶化需实施ECMO的复合终点。统计学采用Kaplan-Meier生存分析、Cox比例风险模型计算风险比，及数治疗指标（NNT）评估治疗效益。

主要研究结果

1，心脏指数指标

• 58例患者有心脏指数数据，其中心脏指数<2.2 L/min/m²者49例。
• 早期保守组此亚组1年死亡率高达80.0%，而立即ECMO组为52.2%。
• ECMO组较保守组死亡风险显著下降（HR 0.48，95%CI 0.23-0.99，p=0.049），预防1例死亡所需治疗人数(NNT)约3.6。
• 复合终点（死亡或需ECMO）的风险下降更显著（HR 0.30，p=0.003）。

图：Kaplan-Meier曲线演示不同指标亚组患者的1年全因死亡率

2，pCO₂ gap指标

• 54例患者有pCO₂ gap数据，54例中22例＞0.8 kPa。
• 保守治疗组该亚组死亡率为86.4%，ECMO组则为57.7%。
• 立即ECMO使1年死亡风险降低57%（HR 0.43，p=0.028，NNT 3.5），复合终点风险显著下降（HR 0.29，p=0.001）。

3，静脉氧饱和度（SvO₂）指标

• 95例患者有SvO₂数据，25例＜60%。
• 低SvO₂保守组死亡率高达88.0%，明显高于ECMO组51.7%。
• ECMO组死亡风险下降66%（HR 0.34，p=0.002，NNT 2.8），复合终点风险降低72%。

图：Kaplan-Meier曲线显示复合终点（死亡或需ECMO）发生率

总之，本研究揭示了传统低血压标准识别心源性休克患者存在的不确定性，强调了结合低心脏指数、低SvO₂及高pCO₂ gap等更为具体的血流动力学与代谢参数对于风险分层和治疗指导的重要性。过去多项关于ECMO介入心源性休克的临床试验均未显示早期启动ECMO带来生存优势，部分原因可能在于纳入标准过于依赖不具特异性的低血压指标，导致部分高危心排出量不足的患者未能及时识别和干预。本研究基于ECMO-CS试验数据，纵向观察到在明确缺血性低血流状态（低心脏指数）、组织低氧（低SvO₂）及组织二氧化碳潴留（高pCO₂ gap）的患者中，及时启动ECMO能有效逆转循环衰竭，降低一年死亡率，减少血流动力学恶化。这一发现支持临床上应优化心源性休克的诊断标准，将心脏指数及代谢指标纳入判断，避免过度或盲目使用ECMO，提升治疗效益和资源合理配置。此外，三指标联合判定显示，当均异常时ECMO获益最大，相反，指标正常者ECMO可能无益甚至有害，提示个体化治疗的重要性。该指导意义为未来临床实践及指南修订提供了证据基础。

原始出处

Ostadal P, Vondrakova D, Rokyta R, et al. Cardiac index, SvO2 or pCO2 gap may determine benefit from ECMO in cardiogenic shock: post-hoc analysis of the multicenter, randomized ECMO-CS trial. Critical Care. 2025;29:303. https://doi.org/10.1186/s13054-025-05513-5