病例分享：实性更难磨更惰！间隔五年的两次手术揭示了肺结节的一个重要特征

前言：肺多发结节的决策有时其实也不容易，比如两侧都有，有的是磨玻璃，有的是实性，这时候随访还是手术，要切的话切哪处都是要医生考虑的问题。今天分享的这个病例结友五年前就检查发现肺结节接受了手术，回顾当时的影像，发现左右肺都有结节，右侧的实性与磨玻璃都有，左侧的则是以磨玻璃结节为主，医生予以切除了右下叶背段，结果是良性的；但左侧的磨玻璃结节随访后我认为略有进展，还是宜手术切除主病灶主为妥，结果是微浸润性腺癌。对于两肺都有病灶时，医生该如何决策也是我们要关注并不断反思的。

病史信息：

主  诉：发现肺结节5年余。

现病史：患者5年前行胸部CT平扫：两肺上叶多发磨玻璃浅淡影，左肺上叶较大，需密切关注。右肺下叶类结节影，增殖灶可能，建议随诊。左肺及右肺中下叶少许条索纤维灶。附见：胸12、腰1椎体密度欠均匀；肝内多发低密度灶。当时无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气急胸痛等不适。于2020.12.04在全麻胸腔镜下右下肺背段切除。术后病理报告：“右下肺背段切除标本”肺组织内纤维胶原增生伴弹力纤维增生、变性及胶原化，灶性淋巴细胞增生，变性区域肺泡上皮显著减少，请结合临床。免疫组化结果: CK[+]  CK7[+]  CK20[-] TTF1[+]  NapsinA部分[+]  EMA[+]  CD34血管[+]特染：弹力纤维+VG示弹力纤维增生、紊乱   Masson示胶原[+]呈绿色。术后长期门诊复查，三天前至杭州市肿瘤医院就诊，查肺结节CT靶重建+结构化报告：1.【靶结节1、2】左肺上叶结节（IM102/132），LUNG-RADS4x，倾向于AIS或MIA，请结合肺结节门诊意见。2.余两肺多发结节、部分磨玻璃结节，LUNG-RADS 2-4a，建议年度复查。附见肝内低密度灶。3.右肺下叶术后改变，右侧胸膜增厚粘连，右侧包裹性气胸考虑，较前2024-09-18大致相仿，请结合临床。今患者为进一步诊治，来我院，门诊拟“肺结节”收入院。      本次发病以来，患者精神可，睡眠可，二便如常，体重无明显改变。 

影像展示与分析：

先来年2020年11月时的影像：

左上叶前胸壁胸膜下磨玻璃结节病灶A，仍纯，但密度不是很淡，实性成分是仍不明显的，整体轮廓与边界清。

左肺尖病灶B也是磨玻璃密度，有微小血管进入或贴边，密度不淡，但也说不上实性成分，边缘略毛糙。

右侧下叶背段病灶有开始出现的层面，有点呈反晕征，边缘有毛刺，但感觉毛刺略显长，不太锐利。

右侧胸壁有小结节，磨玻璃密度，下叶背段病灶实性，表面不平，邻近胸膜局部略有胸膜反应的征象。

右下背段病灶实性，边缘较为平直，膨胀感不强，收缩力不明显，当然表面是不平的，毛刺也是有的。另处病灶可能是叶裂处略有增厚的关系，不太像结节状。

右下病灶边缘区有少许淡磨玻璃成分，另外的病灶确实不太像结节，而是水平处有慢性炎或局部略增厚。

当时切了在下叶背段，病理示：纤维胶原增生伴弹力纤维变性及灶性淋巴细胞增生，其间可见少许腺上皮。

再看术后随访时2022年12月以及2024年9月的影像：

病灶A在2022年底时与2020年相比，大小或密度均相仿，说不上显著进展。

病灶B感觉边缘较2020年时更显不平点，灶内仍无实性成分。

病灶B到了2024年9月时感觉整体密度较之前略显高了点。

病灶A也是大致相仿，但灶内似乎有些许细条状密度稍高的成分。

再来看2025年复查的：

病灶1：左肺尖淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶2：即之前说的病灶A，混合磨玻璃密度，中间有部分密度较前增高了，考虑微浸润性腺癌或原位癌，前者可能性大点。

病灶3：左上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶4：左上叶近脊柱侧微小淡磨玻璃结节，轮廓较清，有微小血管走向结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶5：即这前说的病灶B，也是混合磨玻璃密度，中间出现了较为明显的偏实性成分，考虑至少微浸润性腺癌，也可能浸润性腺癌含贴壁型。

病灶6：左上叶胸膜下淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶7：右侧胸膜下微小淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶8：左侧上叶胸膜下微小淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶9：左上叶胸膜下微小结节，淡磨玻璃，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶10：左侧胸膜下淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

右侧下叶背段手术过的区域。

再来看靶重建的影像：

穿行血管与结节之间没有间隙，在结节内部分的血管显得壁稍显模糊，也显得略有增粗。

灶内有实性成分出现。

结节与胸壁紧贴，有小血管进入，表面不平。

两处结节形态与密度差不多，均有灶内血管穿行与偏实性成分，整体轮廓与边界清楚。

实性成分明显，毛刺明显，轮廓清楚，与胸壁间无间隙，病灶B灶内的血管壁毛糙。

病灶A灶内血管穿行及显得偏实性成分明显。病灶B与血管紧贴，没有缝隙，且灶内有明显实性成分，边缘细毛刺也明显。

病灶B内部实性成分清晰可见，但不是致密的那种。

病灶B灶内密度显略杂乱。

灶内细支气管通气征，整体轮廓与瘤肺边界清。

微小血管穿行明显，细毛刺明显，血管进入也明显，轮廓与边界清楚。

病灶A灶内实性成分以及与胸壁紧贴，有细支气管截断的样子。

病灶A混合密度，血管进入，胸膜间隙征消失，轮廓与边界清。

临床考虑：

1、诊断问题：两肺的磨玻璃结节均是持续存在的，整体轮廓与边界清楚，要考虑是广义上的肿瘤范畴的，但有的过小过淡的或许只是肺泡上皮增生，甚至连腺体前驱病变或2021年前分类中的浸润前病变也算不上。不过持续存在的肺泡上皮是不是可能会发展到不典型增生，再到原位癌以及微浸润性腺癌呢？那显然是可能的。但现在不需要纠结也不需要管，当然也是因为没法管，没有措施来预防其发展或阻止机体再长新的磨玻璃结节出来。而对于病灶A与病灶B，对比历年的影像，还是稍有进展的，从靶重建的影像上看，以下几点是说明风险在增加的：（1）密度整体较之前显高；（2）灶内出现明显偏实性成分或实性成分；（3）灶内血管穿行且有的管壁显糊，显毛糙。而在密度增加并有实性成分出现的情况下，病灶A紧贴胸膜，这是有一定的风险的，病灶B灶内明显实性成分也是说明有可能已经发展到了浸润性腺癌。所以继续随访一是估计随访不了多久，仍得干预处理；二是要承担浸润性癌的危险，只要不纯，就有转移的个例。所以我在靶重建看了细节影像信息后，建议结友处理病灶A与病灶B。但由于结节过多，其他的太小太淡，不必追求都处理，这不现实，也无必要。

2、手术问题：由于右侧已经手术做过肺段切除，加上年纪已经72岁，而且结节多发，最主要的两处病灶集中在左肺尖，况且随访长达5年仍进展不是很厉害。本着“以最小的创伤解决最要紧的问题”的我个人多年坚持的原则，在充分沟通与完全知情同意的前提下，建议其行单孔胸腔镜下左上叶部分切除术。但由于病灶B位置较深，所以切除的范围也没有办法太小。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术，顺利，恢复佳：

病灶A，剖面灰白，质较硬。

病灶B剖面灰白，质较硬。

常规病理：两灶，最大径均1厘米，微小浸润性腺癌。

感悟：

这个病例从事后回顾来看，紧贴胸膜以及有明显血管穿行的磨玻璃结节，随访从纯磨已经进展到混合磨，所以风险增加的情况下，楔形切除当然是非常合理的，病理确诊微浸润性腺癌也说明手术时机是及时与恰当的。不过术后病理的结果还是略好于术前的预期，我术前还考虑可能病灶B会是浸润性癌的可能性大一点。回顾来看，右下背段的病灶为什么是良性的？与磨玻璃密度的对比，其实实性结节的诊断要难一些，主要是一旦真的恶性，实性的不能拖，等不起。当然仅此结友的右下背段结节来讲，整体缺乏膨胀性与收缩力，毛刺不太锐利，边缘较为平直，邻近胸膜略有胸膜反应，还是有一些偏向良性的征象的。当然最后病理结果来看，随访也不大可能会吸收好转，切了明确也是好事。在患者思想负担若不是很重的情况下，其实谨慎随访也是可选项。肺多发结节的诊疗仍有不断总结经验的必要。