你同意吗？粗大前降支急性闭塞分叉病变DK-Culotte双支架术式

1 病例资料

患者男性，55岁，主因胸痛1小时入院。

既往高血压10年，平素控制欠佳，否认糖尿病史。

入院血压170/118mmHg。

诊断STEMI。

心电图示De Winter。

2 急诊冠脉造影

LADp闭塞，TIMI 1级；D1p狭窄，TIMI 3-级。

考虑处理LAD，先预扩，再根据血流情况处理。

3 治疗过程

6F EBU 3.5 GC。

GC造影提示LAD导丝通过困难。

Sion blue GW至D1d，Sion GW不能进入LAD，Finecross 130 MG，Sion black GW送至LADp分叉远端保留，重塑形再入顺利入LADd，造影MV TIMI 0级。

3.0×15mm Balloon预扩MV，SB。

3.5×15mm Cutting Balloon预扩主支后TIMI 0级。

充分药物治疗，TIMI 3级。

考虑：

1. 择期PCI？

2. PS? 

3. 2-stent techniques?

Medina分型：1,1,1。

根据Definitions：

主要标准：分支病变长度≥10mm且分支狭窄程度≥90%。

次要标准：

① 中重度钙化；

② 多处病变；

③ 分叉角度<45°或>70°；

④ 主支直径<2.5mm；

⑤ 血栓病变；

⑥ 主支病变长度≥25mm。

考虑真性复杂分叉。

结合D1大小，术前TIMI 3级，D1与LAD角度，拟行DK-Culotte术。

SB 4.0×25mm Stent，4.0mm NC Balloon后扩。

Sion black GW重入网眼，1.5mm不能通过，不除外刮蹭近端支架，选择重入，仍不能通过，Guidezilla II辅助下仍不能通过，换7F EBU 3.5 GC。

分叉近端5.0mm Balloon POT。

1.5mm扩张。

3.0mm扩张。

1st KBI。

MV 4.5×30mm Stent，4.5mm NC Balloon后扩。

Sion black GW重入网眼，2.0mm扩张。

造影示支架远端狭窄，不除外血肿，远端植入3.0×15mm Stent。

2nd 3.5mm，3.0mm（MV）KBI。

3rd 3.5mm，4.0mm（MV）KBI。

5.0mm Balloon POT。

结果：

4 总结思考

1. 该病例为急诊患者，本拟开通后择期处理，但评估后期闭塞可能性大，故决定处理。

2. 因对角支非罪犯，血流尚可，PS做法存在脊移位，斑块铲雪效应，术中不容有失，故决定双支架。

3. 双支直径相当，担心Crush造成对角支口3层支架影响血流故决定Culotte，但增加了近端双层支架血栓风险。

4. 因正头位分叉展开相对较好，左肩及蜘蛛位均不能很好显示分叉，担心两支近端有重合，边支支架近端不能完全覆盖病变，故边支没采取Mini DK Culotte 做法，近端进主支较多。

5. 其实大直径血管应该腔内影像指导支架植入，因费用未进一步指导。

诸多不足敬请批评指正。