不同病因重症患者血色素目标

重症患者的血红蛋白目标仍是一个备受关注和争议的研究课题。最佳输血阈值并非固定不变，而是取决于潜在病因、患者合并症以及氧供与输血风险之间的动态平衡。本报告回顾了不同重症患者群体（包括普通 ICU 患者、脓毒症 / 感染性休克、创伤、伴或不伴体外膜肺氧合（ECMO）的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脑损伤、心脏疾病、消化道出血、COVID-19 以及儿童重症监护）中关于血红蛋白目标的现有证据和共识。通过整合多项随机对照试验（RCT）、观察性研究和临床指南的结果，详细阐述了血红蛋白目标如何根据临床情境进行个体化设定。

一、重症患者的一般原则

在成人非出血性重症患者中，现有证据支持采用限制性输血策略，通常将血红蛋白阈值设定在 7 g/dL 左右。具有里程碑意义的 “重症患者输血需求”（TRICC）试验表明，以 7 g/dL 为触发点的限制性策略（维持血红蛋白水平在 7-9 g/dL）与以较高水平（通常为 10 g/dL）为目标的宽松输血策略相比，结局相似甚至更优（如降低 30 天死亡率、减少心肌梗死、减轻肺水肿及减少总体并发症）。此外，多项荟萃分析和系统评价支持限制性输血策略的安全性，该策略可减少红细胞输注量，降低输血相关并发症，且不影响死亡率或其他临床结局。综上，在无活动性出血或高危合并症的情况下，大多数成人重症患者的血红蛋白阈值设定为 7 g/dL 左右是合适的。

二、脓毒症 / 感染性休克患者的血红蛋白目标

脓毒症和感染性休克患者是重症患者中占比最大的群体之一，已有多项研究专门探讨了此类患者的红细胞输血阈值。“感染性休克输血需求”（TRISS）试验比较了感染性休克患者采用限制性输血策略（血红蛋白阈值 7 g/dL）与宽松策略（阈值接近 9 g/dL）的效果，发现两组在 90 天死亡率、缺血事件或长期结局方面无统计学显著差异。包括 “早期目标导向治疗”（EGDT）相关的 ProCESS、ARISE 和 ProMISe 试验在内的大型多中心研究显示，尽管 EGDT 方案中较高的输血触发点（如 10 g/dL）会增加红细胞暴露，但与更严格的策略相比，并未改善生存率或功能结局。此外，回顾性分析表明，脓毒症患者血红蛋白水平过低（如低于 7 g/dL）时结局可能较差，但将输血阈值控制在 7-9 g/dL 范围内，似乎能在避免贫血和输血相关风险的有害影响之间取得平衡。因此，目前临床实践推荐感染性休克患者的默认目标为 7 g/dL 左右，可根据患者年龄、是否存在基础心脏疾病等个体因素调整至 7-9 g/dL。

三、创伤患者的血红蛋白目标

创伤患者群体异质性强，出血和组织损伤会引发复杂的病理生理改变，影响氧供。创伤的紧急处理包括损伤控制性复苏，在活动性出血阶段，重点是平衡成分输血，而非严格遵循血红蛋白目标。然而，当出血得到控制且患者病情稳定后，证据表明限制性输血策略仍有益处。研究显示，在失血性休克的初始复苏阶段后，维持血红蛋白水平在 7 g/dL 左右可减少不必要的血液暴露，降低输血相关并发症，且不影响氧供。在创伤场景中，基于随机对照研究和观察性数据的指南建议采用个体化方案，以 “临界血红蛋白”（即维持充足氧供的最低血红蛋白浓度）概念指导输血决策。尽管具体数值可能因持续失血和血流动力学不稳定而有所不同，但普遍认为，对于病情稳定的创伤患者，7-8 g/dL 的目标范围是安全有效的。

四、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和 ECMO 患者的血红蛋白目标

急性呼吸窘迫综合征患者（尤其是接受体外膜肺氧合治疗者）的红细胞输血管理面临独特挑战。尽管大多数重症医学文献支持稳定患者采用限制性输血策略，但由于 ARDS 患者氧供和氧摄取机制改变，其最佳血红蛋白目标可能有所不同。多项随机研究比较了 ARDS 患者采用较低血红蛋白阈值（约 7-8 g/dL）与较高阈值（如 10 g/dL）的效果。例如，一项针对伴或不伴 ECMO 支持的 ARDS 患者的研究显示，两组 28 天死亡率相似，但较低阈值组在 28 天内成功脱机的可能性显著降低。这一发现提示，尽管限制性输血策略似乎不影响 ARDS 患者的总体生存率，但可能会影响脱机时间等次要结局。因此，对于 ARDS 患者（尤其是接受 ECMO 支持的患者），将血红蛋白目标维持在略高于 7 g/dL（约 8 g/dL）可能更为稳妥，以确保足够的携氧能力，同时避免宽松输血带来的风险。

五、脑损伤患者的血红蛋白目标

对于急性神经损伤患者（包括创伤性脑损伤（TBI）和蛛网膜下腔出血），最佳血红蛋白阈值的界定尚不明确，文献表明需要采取更个体化的方案。大多数来自观察性研究和小型随机试验的证据显示，限制性输血策略（目标血红蛋白 7 g/dL 左右）不会恶化神经结局，且可能降低输血相关并发症（如血栓栓塞事件）的风险。然而，神经重症医学文献也指出，部分患者（尤其是存在脑缺血或氧摄取受损证据者）可能受益于维持稍高的血红蛋白浓度（可能在 8-9 g/dL 范围内），以优化脑氧供。例如，多项研究表明，在创伤性脑损伤患者中，强行提高血红蛋白水平并不一定改善功能结局，且宽松输血策略的固有风险（如增加血液黏稠度和继发性脑损伤风险）支持采用更保守的方案。鉴于这些相互矛盾的信号，目前神经重症监护实践倾向于在无明显脑缺血迹象时将默认目标设为 7 g/dL 左右，同时允许临床医生根据患者神经功能恶化情况向上调整目标。

六、心脏疾病患者的血红蛋白目标

患有心血管疾病或接受心脏手术的重症患者，由于氧供受损和心肌氧需求增加，对贫血的耐受性可能较差。尽管 TRICC 等试验的总体证据支持在一般重症监护中采用限制性输血策略，但针对心脏手术患者的研究表明，该人群可能更适合稍高的血红蛋白阈值。例如，对于心脏手术患者和稳定型冠心病患者，通常推荐将阈值设在 7.5-8 g/dL，因为观察性数据显示，血红蛋白过低会增加心肌梗死风险。此外，TRICC 试验的亚组分析和相关观察性研究表明，既往有缺血性心脏病的患者对较低阈值的耐受性可能不如其他患者，当血红蛋白低于 8 g/dL 时，死亡风险可能增加。因此，对于急性冠脉综合征患者或接受心脏手术者，许多指南主张采用更个体化的方案，通常将血红蛋白阈值设在 8 g/dL 左右，而非其他群体常用的 7 g/dL。

七、消化道出血患者的血红蛋白目标

急性消化道出血患者需要及时处理血流动力学和贫血问题。尽管治疗的首要目标是控制出血，但红细胞输注也是治疗的重要组成部分。多项针对消化道出血患者的随机试验表明，以 7 g/dL 左右为血红蛋白阈值的限制性输血策略，相比更宽松的策略，可降低全因死亡率和再出血率。这些研究认为，除非出血严重或持续，否则维持较低的血红蛋白目标更有利，可减少输血相关并发症（如容量过载和免疫调节异常）。在临床实践中，当血流动力学稳定且通过内镜或放射介入控制出血后，建议遵循限制性输血方案，将血红蛋白阈值设在 7 g/dL 左右，并根据患者总体稳定性和持续出血风险进行个体化调整。

八、COVID-19 患者的血红蛋白目标

持续的 COVID-19 大流行给重症患者贫血的管理带来了新的复杂性。尽管 COVID-19 相关重症的病理生理特征与 ARDS 和脓毒症有重叠，但关于此类患者最佳输血阈值的具体数据仍在不断积累。初步证据表明，限制性输血策略的一般原则适用于 COVID-19 患者，许多医疗中心将血红蛋白阈值设在 7 g/dL 左右。然而，考虑到部分 COVID-19 患者易出现凝血功能障碍和多器官功能障碍，临床医生需根据氧供动态评估、炎症标志物和终末器官功能进行个体化输血决策。特别是当 COVID-19 患者出现心肌劳损或其他缺血征象时，采用稍宽松的策略（可能将血红蛋白目标设为 8 g/dL）或许是合理的。尽管如此，文献总体趋势支持在缺乏明确证据表明较高血红蛋白目标能改善 morbidity 或死亡率的情况下，坚持限制性输血政策。

九、儿童患者的血红蛋白目标考量

儿童重症患者中贫血发生率高，红细胞输血方案需根据儿童独特的生理需求和发育特点进行调整。总体而言，儿童重症患者的红细胞输血策略与成人相似，但多项研究和共识建议指出，当血红蛋白水平低于 5 g/dL 时，应强烈考虑输血，因为这与死亡率增加明确相关。对于血流动力学稳定的儿童，通常建议采用限制性输血阈值（许多中心将目标设在 7 g/dL 及以上），因为宽松输血策略并未显示出改善结局的效果，反而可能使儿童面临不必要的风险。儿童输血阈值也可能因特定疾病而异，例如先天性心脏病或急性脑损伤患儿可能需要不同的血红蛋白目标，部分指南建议根据临床情境将目标设在 7-10 g/dL 范围内。尽管儿童群体的数据不如成人丰富，但现有证据一致支持对重症儿童采用个体化、基于生理指标的输血策略，结合氧供和组织灌注评估来补充固定的血红蛋白阈值。

十、个体化与生理学考量

综合上述不同病因可知，一个共同主题是：尽管限制性输血策略总体更受青睐，但输血决策不应仅基于血红蛋白数值阈值，还应结合临床判断和反映患者氧供需平衡的生理指标。多项研究强调，细胞氧合参数（如混合静脉血氧饱和度（SvO2）、动静脉氧差和乳酸水平）在输血后并非必然升高，因此红细胞输注未必能可靠改善组织氧供。在一些专科中心，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）等指标已与血红蛋白阈值结合用于指导输血决策，例如里尔大学医院的一项研究根据年龄、脓毒症和基础心脏疾病等因素将患者分为不同输血组。这些方法凸显了个体化患者血液管理的新范式，即输血阈值根据实验室检查结果和氧供不足的临床体征动态调整。

十一、讨论与未来方向

现有证据表明，对于大多数重症患者，采用限制性输血策略（通常目标血红蛋白 7 g/dL 左右）既安全又有效。在脓毒症、创伤、ARDS 和消化道出血患者中，临床试验和荟萃分析已证实，该策略可减少异基因血液制品暴露，且不影响生存率或功能结局。相反，在某些高危人群（如急性冠脉综合征患者或接受心脏手术者）中，有证据支持采用稍高的阈值（通常为 7.5-8 g/dL），以预防心肌缺血。同样，尽管许多神经重症研究倾向于限制性策略，但部分脑缺血患者可能需要个体化调整以确保充足的脑氧供。

将生理参数整合到输血决策中仍是研究热点。未来需要优化生物标志物，开发动态氧供模型，作为基于血红蛋白方案的辅助工具。在此背景下，结合先进监测技术（如组织血氧测定、近红外光谱和微循环血流标志物）的大型前瞻性研究有望确立超越静态血红蛋白测量的个体化输血阈值。

此外，COVID-19 的近期经验强调了灵活、个体化输血策略的重要性。尽管 COVID-19 相关贫血的早期数据表明，一般 ICU 输血指南（目标 7 g/dL 左右）可能适用，但 SARS-CoV-2 感染相关的独特炎症和凝血特征仍需进一步研究，以确定是否需要对此类患者进行特殊调整。在儿童领域，尽管限制性输血策略的趋势同样得到支持，但需特别关注年龄特异性生理特点以及反复输血对儿童长期发育的潜在影响。

尽管已有大量研究探讨输血阈值，但我们的认知仍存在重要空白。例如，许多试验证实了稳定、非出血患者采用限制性策略的安全性，但这些研究刻意排除了活动性出血或严重血流动力学不稳定的人群。因此，尽管 7 g/dL 的血红蛋白目标被广泛接受用于大多数重症患者，但对于持续出血、严重心肌缺血或其他急性病理生理紊乱的患者，临床医生必须准备偏离这一阈值。例如，在创伤患者中，出血控制后 7-8 g/dL 的目标可能安全，但早期复苏通常需要更积极的平衡输血策略，包括输注血浆、血小板和红细胞。同样，对于急性消化道出血患者，输血决策应同时考虑贫血严重程度和输血对再出血风险的潜在影响。

关于在氧供受损亚群中采用更宽松输血策略的潜在益处，争议仍在继续。一些观察性研究报告，感染性休克患者血红蛋白水平极低与死亡率增加相关，这表明在特定患者中维持血红蛋白在限制性阈值上限（8-9 g/dL 左右）可能有益。然而，这些发现并不一致，且可能受基础疾病严重程度的影响，因此需要更细致的前瞻性数据来明确此类高危亚群的最佳目标。

从实践角度来看，在 ICU 实施个体化输血方案面临多项挑战。首先，许多中心缺乏能实时评估氧供和氧耗的先进血流动力学监测或生理评估工具。此外，患者对贫血和输血的反应存在固有差异，这使统一阈值的制定变得复杂。因此，目前的实践在很大程度上依赖静态血红蛋白测量作为更复杂生理评估的替代指标。然而，未来多模态监测（包括中心或混合静脉血氧饱和度、乳酸水平和组织氧合指数等变量）的整合可能有助于优化输血决策，改善重症患者结局。

总之，现有证据支持对重症患者主要采用限制性输血策略，稳定、非出血成人的一般目标血红蛋白为 7 g/dL；但明确的是，该阈值必须根据患者临床情境和潜在病理进行调整。脓毒症患者的阈值维持在 7 g/dL 左右，合并心脏疾病时可调整至 7-9 g/dL；创伤患者出血控制后，7-8 g/dL 的目标似乎安全；ARDS 患者（尤其是接受 ECMO 者）可能需要稍高的目标（约 8 g/dL）以促进脱机，尽管不同阈值组的死亡率相似；脑损伤患者中，许多专家坚持 7 g/dL 的阈值，但对于有脑缺血证据的亚组，适度提高至 8-9 g/dL 可能合理；心脏疾病患者似乎受益于稍宽松的策略，阈值接近 7.5-8 g/dL；消化道出血患者则有充分证据支持采用 7 g/dL 左右的限制性输血目标。尽管 COVID-19 的最新数据表明一般 ICU 输血指南可能适用，但仍需进一步研究确定其独特病理是否需要偏离标准实践。最后，儿童重症监护虽原则上与成人限制性策略一致，但需关注儿童的年龄特异性生理特点，稳定患儿的输血触发点常设在 7 g/dL。

十二、结论

总之，重症患者的最佳血红蛋白目标因病因和患者生理储备而异。对于大多数非出血、病情稳定的成人 ICU 患者，限制性输血策略（目标血红蛋白 7 g/dL 左右）有充分证据支持，且能减少输血暴露和并发症。在脓毒症、创伤控制后及消化道出血患者中，该阈值安全适用；而心脏疾病、脑缺血及接受 ECMO 的 ARDS 患者可能需要稍高的目标（7.5-9 g/dL），以确保特定器官的氧供。儿童患者虽遵循类似原则，但需根据年龄和疾病特点调整，血红蛋白低于 5 g/dL 时需积极输血，稳定时目标多为 7 g/dL 左右。

当前范式强调个体化患者血液管理，而非 “一刀切” 的方案。未来研究应整合动态生理评估与传统血液学指标，进一步优化不同重症亚群的输血阈值，平衡贫血与输血风险，最终改善患者结局。