急性STEMI术中冠脉内溶栓专家共识（2025）

尽管直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的首选再灌注策略，但我们在临床实践中仍常遇到这样的困扰：明明及时开通了梗死相关血管，患者的心肌灌注却依然不理想。

ERUPTION研究的数据显示，约80%的STEMI患者存在高负荷血栓，5%-50%的患者即便接受了及时的再灌注，仍出现无复流或慢血流现象。这时候，冠状动脉内溶栓治疗就像是我们手中的"隐形武器"，能够在关键时刻发挥重要作用。

重新审视冠状动脉内溶栓

多年来，我们对冠状动脉内溶栓的认识经历了从质疑到逐步接受的过程。最新发表的meta分析为我们提供了令人鼓舞的证据——该分析纳入12项随机对照研究，包括1030例接受冠状动脉内溶栓治疗的患者与885例对照患者，结果显示与安慰剂相比，冠状动脉内溶栓能够明显降低主要不良心血管事件（MACE）的发生率，有效改善TIMI血流分级达到3级的比例、TIMI心肌灌注分级、ST段完全回落、校正的TIMI帧数及左心室射血分数。

这些研究结果与我们的临床观察高度一致。在实际工作中，当我们面对血栓负荷较重、常规血栓抽吸效果不佳的患者时，冠状动脉内低剂量溶栓往往能够取得意想不到的效果。需要强调的是，这种治疗方式并不显著增加大出血风险，这为我们的临床决策提供了重要的安全保障。

精准掌握适应证与禁忌证

根据2025年专家共识，冠状动脉内溶栓的适应证相对明确：18-75岁、发病12小时内的STEMI患者，在PCI术中出现球囊扩张或血栓抽吸后TIMI血流0-2级，或TIMI血栓≥4级，或支架置入后立即出现急性支架内血栓或慢血流/无复流的情况下，可考虑使用。

绝对禁忌证必须严格把握，包括既往任何时间发生过颅内出血、已知脑血管结构异常、已知颅内恶性肿瘤、近6个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）、可疑或已确诊主动脉夹层、活动性出血或出血倾向、近1个月内严重创伤或手术、24小时内接受非可压迫性穿刺术等。相对禁忌证同样需要仔细权衡，包括发病超过12小时、PCI术前已使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（GPI）、慢性严重未控制的高血压等。

相对禁忌症：（1）发病超过12 h；（2）已接受 静脉溶栓；（3）PCI术前已使用GPI；（4）慢性、严重、 未控制的高血压［收缩压≥180 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）或舒张压≥110 mmHg］，需降压至收缩压< 160 mmHg 后再评估是否使用冠状动脉内溶栓治 疗；（5）正在接受口服抗凝药治疗；（6）心肺复苏持 续胸外按压时间>10 min 或存在创伤性心肺复苏 （如肋骨骨折、心包积血）；（7）晚期肝脏疾病；（8）感 染性心内膜炎；（9）活动性消化道溃疡。

在药物选择方面，共识推荐使用特异性纤溶酶原激活剂，包括重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂（rhTNK-tPA）、重组人尿激酶原（rh pro-UK）、瑞替普酶（rPA）、阿替普酶（rt-PA）等。尿激酶虽然可作为应急替代，但不是首选（详见下图）。剂量建议从小剂量开始，；若首次用药10 min内无明显改善，可考虑重复 给药一次，最大总剂量不应超过全剂量的1/2。

规范化操作流程与疗效评价

冠状动脉内溶栓的给药途径选择灵活多样，可通过微导管、抽吸导管、刺破球囊或指引导管注入靶血管内。给药方向建议从血栓远端向近端或从血栓近端向远端推进，确保在血栓所在部位均匀释放药物。对于开口病变，应尽量避免导管反复移动，防止血栓脱落进入体循环。

PARADIGM-HF研究等经典研究为我们提供了重要的循证证据。在疗效评价方面，术中最简便、快速的评估方法是TIMI血流分级和TIMI血栓分级。我们还需要关注心电图ST段回落情况，这是判断心肌水平再灌注效果的重要指标。

术后评价方法相对复杂，需要依赖一系列间接检查手段。心电图ST段改变（STR）是常用的评价方法，以术后90分钟梗死相关动脉导联STR作为衡量指标，STR≥70%代表心肌水平灌注完全恢复。心脏磁共振成像被认为是评估冠状动脉微循环障碍的金标准，可以精确量化微循环障碍的范围和梗死面积。

在实际操作中，建议术前先行低压球囊扩张，这一技巧在急性前壁STEMI患者中能够显著改善心外膜和心肌再灌注效果。对于专科门诊的同行，建议结合TIMI血栓分级≥4级和TIMI血流0-2级作为启动冠状动脉内溶栓的关键指标。

出血风险评估与安全管理

出血是溶栓治疗最主要的并发症，但研究显示冠状动脉内溶栓并未显著增加出血发生率。住院期间TIMI大出血的发生率约为1.8%，脑出血发生率为0.9%。6个月内的出血发生率为6.8%-17.39%，其中TIMI大出血占0.70%-4.35%。

出血风险评估应该参考高出血风险学术研究联盟（ARC-HBR）标准。主要危险因素包括预期长期使用口服抗凝药、严重或终末期慢性肾病、血红蛋白<110 g/L、6个月内自发性出血史、中重度基线血小板减少、慢性出血倾向、肝硬化伴门静脉高压等。

对于不同严重程度的出血，处理策略有所不同。小出血时可持续双联抗血小板治疗，考虑缩短疗程或换用低效能P2Y12抑制剂；中度出血时建议使用单药抗血小板治疗，优选P2Y12抑制剂；严重出血时应考虑停用双联抗血小板治疗，继续单药抗血小板治疗；危及生命的出血时必须立即停用所有抗栓药物。

值得注意的是，质子泵抑制剂的联合应用能够进一步降低出血风险，这已成为我们临床实践中的常规做法。华法林的INR目标值应控制在1.8-2.5，新型口服抗凝药则采用最低有效剂量。

其他处理策略

除了冠状动脉内溶栓，我们还需要掌握血栓抽吸、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂应用、扩血管药物使用等综合治疗策略。目前各大指南对血栓抽吸的推荐相对谨慎，多为Ⅱb类推荐，不建议常规应用。

GPI的应用时机主要是术中出现无复流或血栓并发症时，目前为Ⅱa类推荐。

常用的扩血管药物包括硝酸甘油、硝普钠、腺苷、钙通道阻滞剂等，其中地尔硫卓在逆转无复流方面似乎更安全有效。

延迟支架术在某些情况下也是一个值得考虑的策略，特别是对于高血栓负荷患者。DEFER-STEMI研究证明，相较于标准的直接PCI策略，延迟置入支架可减少术后血栓形成及无复流/慢血流的发生。

总结

冠状动脉内溶栓作为STEMI介入治疗中的重要补充手段，正在得到越来越多的临床认可。基于2025年专家共识的规范化应用，不仅能够有效改善高血栓负荷患者的心肌灌注，还能在控制出血风险的前提下改善长期预后。