地舒单抗比唑来膦酸更好吗？

在骨质疏松症的临床治疗中，地舒单抗与唑来膦酸犹如两位“重量级选手”，常被推至治疗方案的擂台中央。前者作为靶向RANKL的全人源化单克隆抗体，后者则是经典的第三代含氮双膦酸盐，二者均被国内外指南推荐为抗骨吸收治疗的一线选择。然而，面对具体患者时，医生常需在两者间权衡利弊。本文将从药效机制、临床获益、安全性及适用人群等维度展开剖析，为临床决策提供科学依据。

01 药效比拼一张表总结

02 疗效与风险的“天平”如何平衡？

肾脏安全性：地舒单抗的“隐形优势”
唑来膦酸需经肾脏排泄，约20%患者用药后出现一过性肌酐升高，严重肾功能不全（eGFR<35ml/min）为绝对禁忌。而地舒单抗不依赖肾脏代谢，成为慢性肾病患者（包括透析人群）的优选方案。

下颌骨坏死（ONJ）风险：双膦酸盐的“阿喀琉斯之踵”
两项药物均可能引发ONJ，但唑来膦酸的发生率略高（0.1%-0.2% vs 0.04%-0.07%）。风险因素包括：长期用药（>3年）、牙科手术史、糖尿病及糖皮质激素使用。

急性期反应：唑来膦酸的“双刃剑”
约30%患者首次输注唑来膦酸后出现发热、肌痛等流感样症状，通常持续1-3天。地舒单抗的急性期反应发生率不足5%，患者耐受性更佳。

低钙血症：需警惕的“隐形杀手”
两者均可能引发低钙血症，但地舒单抗的作用峰值在用药后10天，而唑来膦酸在用药后3天达到高峰，需加强用药后1周内的血钙监测。

03 如何为患者“量身定制”方案？ 

优先选择地舒单抗的场景：

• 肾功能不全或高龄患者（避免肾毒性风险）；

• 用药依从性差者（每6个月1次皮下注射更便捷）；

• 需快速提升骨密度者（如近期发生过脆性骨折）；

• 接受糖皮质激素治疗者（地舒单抗对糖皮质激素性骨质疏松疗效更优）。

优先选择唑来膦酸的场景：

• 需长期骨折预防且无法定期随访者（年制剂依从性更高）；

• 合并心血管疾病者（地舒单抗可能增加感染风险，需谨慎）；

• 预期寿命有限者（唑来膦酸停药后作用持久性更优）；

• 对皮下注射存在抵触心理者。

需谨慎评估的特殊情况：

• 计划进行牙科手术者：建议术前停药3-6个月，术后骨愈合后再启动治疗；

• 免疫功能低下者：地舒单抗可能增加感染风险，需权衡利弊；

• 妊娠期女性：两者均为禁忌，需选择其他治疗方案。

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04 没有“最优解”，只有“最适解”

地舒单抗与唑来膦酸犹如骨质疏松治疗领域的“双子星”，各有千秋。临床决策需跳出“非此即彼”的思维定式，转而聚焦患者个体化特征：肾功能状态、用药依从性、合并症情况、经济承受能力等。对于大多数患者，唑来膦酸以其确证的长期疗效和成本效益仍是基石选择；而对特殊人群或追求快速获益者，地舒单抗提供了更灵活的方案。

参考文献：

[1] 地舒单抗中国说明书（2023版）

[2] 唑来膦酸临床应用专家共识（2022）

[3] Pang KL, Low NY, Chin KY. A Review on the Role of Denosumab in Fracture Prevention. Drug Des Devel Ther. 2020;14:4029-4051. Published 2020 Oct 1. doi:10.2147/DDDT.S270829

[4] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志. 2022;15(6):573-601.