“肱”不可没——左侧肱动脉入路处理肾动脉狭窄
2025-01-03 DrKing道金医学 DrKing道金医学 发表于陕西省
65 岁男性，高血压伴头晕头痛入院，有多种基础病。检查发现多血管病变，优先处理右肾动脉狭窄，考虑解剖因素选左肱动脉入路行介入术，术后药物治疗，经肱入路有优势，依患者情况选。
肱动脉入路
1 病例资料
患者男性，65岁。因发现血压高4个月，头晕头痛4天入院。
4个月前我院免疫风湿科住院期间监测血压高，约140/90mmHg左右，未重视。4天前无诱因出现头晕、头痛，于当地诊所测量血压210/100mmHg，给予口服两种降压药物治疗（具体不详），服用后血压逐渐降至正常，但仍有头晕伴头痛，无眩晕，无胸闷，现为求进一步诊治来我院就诊，门诊以高血压病收住我科。
既往有肺大疱、陈旧性脑梗死10年病史；有全身性骨关节炎10年余，间断口服盐酸氨基葡萄糖片、碳酸钙D3片、阿法骨化醇片治疗；有亚临床甲状腺功能减退症3个月，未治疗。
查体：平卧位，血压140/100mmHg，双肺（-），心率56次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。
心电图：
2 初步诊断
高血压3级（很高危）
腔隙性脑梗死
亚临床甲状腺功能减退症
肺大疱
全身性骨关节炎
3 入院检查
检验、心脏超声：
血常规、肝功、血糖、电解质等未见异常。
左房略大，左室大；房间隔瘤样膨出；主动脉硬化；主动脉瓣钙化；左室舒张功能减低，收缩功能正常；彩色血流示：房水平未见明显分流；三尖瓣反流（少量）；主动脉瓣反流（少-中量）；肺动脉瓣反流（少量）。EF 59%。
CREA：102.20μmol/L
eGFR：66.7/1.73m²
肾血管、颈部血管超声：
右侧肾动脉声像图所见异常，多考虑起始处狭窄，建议必要时进一步检查。左肾大小正常，图像未见明显异常。左侧肾动脉内径正常、左肾动脉血流速度、阻力指数正常。
右侧颈总动脉多发粥样硬化斑块形成致管腔重度狭窄（估测直径狭窄率约80%～85%，面积狭窄率85%～90%；右侧锁骨下动脉、左侧颈总、双侧颈内及颈外动脉多发粥样硬化斑块形成致左侧颈内动脉管腔狭窄（估测直径狭窄率约45%～50%）；右侧椎动脉内径细；彩色多普勒示：斑块处血流充盈缺损；右侧颈总动脉狭窄处湍流；右侧颈内动脉峰值流速减低，阻力指数增高；余上述颈部血管二维、彩色血流及频谱多普勒检查未见明显异常。
4 入院药物治疗
阿司匹林肠溶片100mg qd
硫酸氢氯吡格雷片75mg qd
阿托伐他汀片20mg qn
缬沙坦氨氯地平80mg:5mg qd
5 补充诊断
肾动脉狭窄
颈动脉狭窄
冠状动脉粥样硬化性心脏病
6 策略
经股动脉入路选择性造影冠状动脉、颈动脉、肾动脉。
7 造影
左冠脉造影：
右冠脉造影：
左肾动脉造影：
右肾动脉造影：
左颈动脉造影：
右颈动脉造影：
病变特点：
1. RCA迂曲，中段重度狭窄。
2. LAD中段弥漫性狭窄，轻度狭窄。
3. LCX中段中度狭窄。
4. 右侧颈内动脉重度狭窄。
5. 右肾动脉开口重度狭窄，右肾实质灌注较差。
6. 右肾动脉与腹主动脉夹角成锐角。
7. 腹主动脉迂曲，呈“S”形。
优先处理右肾动脉重度狭窄。
择期处理RCA重度狭窄+颈动脉狭窄。
Mach肾动脉造影管同轴性欠佳。
肾动脉支架植入术：如何选择手术入路？
几种常见入路比较：
Superior Or Inferior？
桡动脉/肱动脉 Or 股动脉？
Mach肾动脉造影管同轴性欠佳：
右肾动脉与腹主动脉夹角成锐角。
腹主动脉迂曲，呈“S”形。
桡动脉/肱动脉入路可很好解决夹角问题，大多肾动脉开口是向上的。
还可以避开腹主动脉迂曲。
Left Or Right？
左侧桡动脉/肱动脉 Or 右侧桡动脉/肱动脉？
主动脉弓的分支分型：
右侧入路：
左侧入路：
右侧要面临翻山操作，于主动脉弓处可能会损失一部分导管长度，后续操作困难，且面临Ⅲ型弓，可能难以操作。
Proximal Or Distal？
肱动脉 Or 桡动脉？
桡动脉纤细和发育异常是失败的重要原因：
5F通常需要RA直径≥1.5mm（以减少RAO风险）。
6F通常需要RA直径≥2.3mm（以减少RAO风险）。
肱动脉入路可很好解决介入治疗所需的7F鞘管问题。
还可以避免损失一部分导管长度。
8 手术过程
左肱动脉（7F桡动脉鞘管）入路，7F JR 4.0指引导管，Grand Slam/Runthrough，3.0×15mm NC Traveler预处理。
6.0×17mm支架。
最后造影：
9
术后药物治疗
阿司匹林肠溶片100mg qd
硫酸氢氯吡格雷片75mg qd
阿托伐他汀片20mg qn
缬沙坦胶囊80mg qd
CREA：66.9μmol/L
eGFR：96.5/1.73m²
小结
1. 经肱入路可以成为肾动脉介入治疗的一种选择。
2. 肾动脉介入经肱入路有一定优势，包括避免了一些特殊解剖结构带来的操作困难，增加了手术成功率，同时可以减少穿刺点并发症，但临床还是应根据患者实际情况进行相应选择。
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