JAMA Netw Open：甲基强的松龙作为急性颅内颈内动脉闭塞性卒中取栓的辅助手段：MARVEL随机临床试验的事后二次分析

急性缺血性中风 （Acute ischemic stroke，AIS） 是全球死亡和长期残疾的主要原因。颅内颈内动脉 （intracranial internal carotid artery，ICA） 闭塞是最具灾难性的亚型之一，占轻度至中度缺血性核心卒中患者的 20% 和大缺血性核心卒中患者的近 40%。血管内血栓切除术 （Endovascular thrombectomy ，EVT） 已被证明是治疗大血管闭塞所致 AIS 患者的安全有效的方法。

急性缺血性中风导致血脑屏障 （blood-brain barrier，BBB） 破裂，促进血管生成水肿，并触发各种炎性细胞因子和氧自由基的释放。这种炎症反应会加重早期神经功能缺损。糖皮质激素可以调节炎症，降低促炎细胞因子水平，缓解炎症反应，减少中枢神经系统损伤中神经元细胞的凋亡。甲泼尼龙是一种糖皮质激素，比临床实践中用作免疫抑制剂的其他类固醇具有更多的脂质抗氧化活性。甲泼尼龙作为急性大血管闭塞血管内治疗的辅助治疗 （Methylprednisolone as Adjunctive to Endovascular Treatment for Acute Large Vessel Occlusion，MARVEL） 试验表明，在 EVT 中添加甲泼尼龙并未改善整体残疾程度。目前尚不清楚甲泼尼龙是否可能在可归因于颅内 ICA 闭塞的中风患者中表现出不同的结局。在此背景下，对 MARVEL 试验进行了事后二次分析，以评估甲泼尼龙与颅内 ICA 闭塞引起的中风患者 EVT 后结局之间的关联有重要的临床意义。

2月3日，福建医科大学郑冲团队在JAMA（IF=10.5）上在线发表了题为“Methylprednisolone as Adjunct to Thrombectomy for Acute Intracranial Internal Carotid Artery Occlusion Stroke: Post Hoc Secondary Analysis of the MARVEL Randomized Clinical Trial”的研究，结果发现在这项对静脉注射甲泼尼龙与安慰剂治疗接受 EVT 的颅内 ICA 闭塞患者的随机临床试验的二次分析中，静脉注射甲泼尼龙与改善行走有关。这些发现表明，使用静脉注射甲泼尼龙作为 EVT 的辅助治疗可能有望成为颅内 ICA 闭塞引起的 AIS 患者的治疗选择。

本研究对中国 82 个卒中中心进行的 MARVEL 随机、双盲、安慰剂对照临床试验的事后分析，随访3个月。纳入了 1680 例颅内 ICA、大脑中动脉M1或大M2 大血管闭塞患者，静脉注射甲泼尼龙，2 mg/kg/d（最大剂量，160 mg），持续 3 天加 EVT 与安慰剂加 EVT。主要结局是 90 天独立行走。结果如下：

图 1.患者选择流程图

甲泼尼龙治疗与较高的独立行走率相关。此外，与安慰剂相比，甲泼尼龙治疗与 48 小时内较低的 sICH 发生率和减压性偏侧颅骨切除术显著相关。然而，两组之间 90 天的死亡率没有显着差异。

颅内 ICA 是向前循环供血的主要血管， ICA 的闭塞可阻塞流向大脑中动脉和大脑前动脉，因此这些患者可能表现为更严重的神经功能缺损，NIHSS 评分较高，梗死核心体积较大。通过对 MARVEL 试验的亚组分析发现，在接受 EVT 的 ICA 闭塞患者中，甲泼尼龙与良好的临床结果相关，并在 90 天时改善了独立行走（mRS 评分为 0-3），这表明患者可能能够实现独立生活。这一发现表明，甲泼尼龙治疗可能与不依赖他人的情况下下床行走的患者比例增加有关。结果可能是颅内 ICA 闭塞患者存在更大的缺血区域和 BBB 崩溃的更严重性。该观点与皮质类固醇可能对大面积梗死和血管源性水肿的高危患者有益的观点是一致的。

症状性颅内出血是颅内 ICA 闭塞患者 EVT 后常见但灾难性的并发症，与 BBB 的急性再灌注损伤有关。该研究结果表明，在颅内 ICA 闭塞患者中，甲泼尼龙治疗与 48 小时内较低的有症状的脑出血（symptomatic intracranial hemorrhage， sICH） 发生率显著相关。这种较低的 sICH 发生率可能是由于糖皮质激素在减少 BBB 损伤方面的作用。与安慰剂组相比，甲泼尼龙组接受治疗的患者减压偏侧颅骨切除术的发生率显着降低。该分析的结果表明，甲泼尼龙可能与脑组织水肿的减少和恶性脑水肿的发生有关。糖皮质激素减少脑梗死引起的出血转化和脑水肿进展的保护机制需要进一步研究。

卒中后肺炎与功能不良或死亡有关。试验结果表明，静脉注射甲泼尼龙与住院期间肺炎发病率降低有关。然而，具体机制需要在未来进一步研究。

综上所述，在这项对静脉注射甲泼尼龙与安慰剂治疗接受 EVT 的颅内 ICA 闭塞患者的随机临床试验的事后二次分析中，发现辅助静脉注射甲泼尼龙与 90 天独立行走相关。此外，甲泼尼龙治疗与 EVT 后 48 小时内 sICH 、肺炎和减压性偏侧切除术的发生率显著降低相关。这些发现表明，使用静脉注射甲泼尼龙作为 EVT 的辅助治疗可能有望成为颅内 ICA 闭塞引起的 AIS 患者的治疗选择。

原始出处：

Methylprednisolone as Adjunct to Thrombectomy for Acute Intracranial Internal Carotid Artery Occlusion Stroke: Post Hoc Secondary Analysis of the MARVEL Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2025 Feb 3;8(2):e2459945. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.59945. PMID: 39964685; PMCID: PMC11836765.