LVAD学术：急性心衰患者的干湿冷暖分型

终末期心力衰竭患者病情复杂多变，如何准确识别患者的血液动力学表型并制定精准的治疗策略，直接关系到LVAD候选者的术前优化效果和最终预后。

实际上，血液动力学的精准评估与管理，已经成为现代心力衰竭治疗的核心环节之一。本文主要参考《中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识（2023年）》以及相关国际指南，重点阐述LVAD候选者血液动力学临床表型的识别与相应治疗原则。

血液动力学临床表型的理论基础

血液动力学状态评估并非新概念，但其在LVAD候选者管理中的重要性却日益凸显。2016年ESC急慢性心力衰竭诊断及治疗指南首次系统性地提出了根据充血状态和组织灌注情况对急性心力衰竭患者进行分型的理念。这一分型方法的核心在于，通过简单的临床指标快速判断患者的血液动力学状态，从而指导精准治疗。

分型依据与临床意义

血液动力学分型主要基于两个关键维度：充血状态（湿或干）和外周组织灌注状况（暖或冷）。充血状态主要反映患者的容量负荷情况，通过颈静脉压、肺部啰音、下肢水肿等体征来判断；而组织灌注状况则体现心输出量的充分程度，可通过皮肤温度、毛细血管再充盈时间、脉压等指标评估。

这种分型方法的临床价值在于，它将复杂的血液动力学状态简化为四种明确的临床表型，每种表型都对应特定的病理生理机制和治疗策略。对于LVAD候选者而言，准确的血液动力学分型不仅有助于术前状态优化，更是制定个体化治疗方案的重要依据。

四种血液动力学表型详解

干暖型（机体容量状态和外周组织灌注尚可）

这类患者代表相对稳定的血液动力学状态，无明显的容量超负荷，心输出量基本能够维持组织灌注需求。在LVAD候选者中，干暖型患者通常处于INTERMACS 4-7级，病情相对稳定。对于此类患者，主要治疗策略是调整口服药物，包括优化ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂的剂量，同时监测电解质平衡和肾功能。

值得注意的是，干暖型患者虽然血液动力学相对稳定，但仍需密切观察病情变化。临床实践中，这类患者往往是LVAD植入的最佳时机，因为他们有充分的时间进行术前评估和优化，手术风险相对较低。

干冷型（低血容量状态伴外周组织低灌注）

干冷型患者的特点是机体处于相对低血容量状态，同时伴有外周组织灌注不足。这种情况可能由过度利尿、摄入不足或胃肠道丢失等原因导致。临床上表现为皮肤湿冷、毛细血管再充盈时间延长、脉压缩小等征象。

治疗策略应首先适当扩容，通常选择生理盐水或平衡盐溶液，密切监测心率、血压和尿量变化。如果扩容后低灌注状态仍无法纠正，则需要考虑给予正性肌力药物，如多巴酚丁胺或米力农。但需要强调的是，扩容必须谨慎，避免过度扩容导致肺水肿。

湿暖型（液体潴留，心输出量相对正常）

湿暖型患者的核心问题是容量超负荷，但心输出量相对维持，血压通常正常或偏高。根据发病机制不同，湿暖型又分为血管型和心脏型两种亚型。

血管型湿暖：主要由液体血管内再分布引起，高血压是主要表现。治疗时首选血管扩张药物（如硝酸甘油、硝普钠），其次为利尿剂。血管扩张剂通过降低血管阻力，快速缓解急性症状。

心脏型湿暖：主要由液体潴留引起，以充血症状为主要表现。治疗首选利尿剂（如呋塞米、托拉塞米），其次为血管扩张药物。对于利尿剂抵抗的患者，可考虑超滤治疗或联合使用托伐普坦等V2受体拮抗剂。

湿冷型（容量超负荷且外周组织灌注差）

湿冷型是最为严重的血液动力学表型，患者同时存在高充盈压和低心输出量，临床预后最差。这类患者往往处于INTERMACS 1-3级，需要紧急干预。

治疗策略需要根据收缩压进行分层：

• 收缩压≥90 mmHg：给予利尿剂和正性肌力药物，必要时根据情况考虑使用血管扩张药物

• 收缩压<90 mmHg：首选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩药物（如去甲肾上腺素），当低灌注纠正后再使用利尿剂

对于药物治疗无反应的湿冷型患者，需要积极行短期机械辅助支持（TCS）治疗，如IABP、ECMO等，为后续LVAD植入创造条件。

💡 笔者提示

湿冷型患者的处理是临床难点，需要在改善灌注和减轻容量负荷之间找到平衡。我们的经验是，对于血压较低的患者，切忌急于使用利尿剂，应先改善心输出量和组织灌注，待血液动力学稍稍稳定后再谨慎利尿。同时，这类患者往往需要多学科协作，包括心内科、心外科、重症医学科等的共同参与。

动态评估

血液动力学状态的动态变化

终末期心力衰竭患者的临床表现易随病情变化或治疗效果而改变，因此临床医师需对患者状态做出动态评估。同一患者在不同时间可能表现为不同的血液动力学表型，治疗策略也需要相应调整。

例如，一位湿冷型患者经过积极的正性肌力药物治疗后，可能转变为湿暖型，此时治疗重点应从改善灌注转向容量管理。这种动态变化要求医护团队具备敏锐的临床观察能力和快速的决策能力。

总结

血液动力学临床表型的准确识别和相应治疗原则的正确应用，是LVAD候选者术前优化的关键环节。干暖、干冷、湿暖、湿冷四种表型各有其特定的病理生理特点和治疗策略，临床医师需要根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案。