LVAD学术：人工心脏术前一般情况、呼吸、肝功能、肾功能评估

全面、系统的术前评估不仅关乎手术成功率，更直接影响LVAD患者的远期预后和生活质量。我们基于2023年《中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识》，结合2023年ISHLT机械循环支持指南，重点讨论下心室辅助装置术前的一般情况评估、呼吸系统评估以及肝肾功能评估的临床要点。

一般情况评估：年龄、体表面积与衰弱综合判断

年龄因素的临床考量

在LVAD候选者的评估中，年龄不再是绝对禁忌证，这一观念的转变体现了现代医学对个体化治疗的重视。尽管高龄是LVAD植入术后不良预后的独立危险因素，但多项研究表明，在经过充分筛选的老年患者中，LVAD治疗仍能带来显著获益。

2023年ISHLT指南未将年龄作为LVAD植入术的独立排除标准，中国专家共识将80岁以上列为相对禁忌证，这更符合我国的实际情况。在实际工作中，我们需要重点关注的是与年龄相关的其他危险因素，如衰弱程度、合并症负担以及认知功能状态。

💡 笔者提示

临床工作中发现，70-80岁患者的术后恢复差异极大，关键在于功能状态而非生理年龄。建议对高龄患者采用综合老年评估（CGA），包括活动能力、认知功能、营养状态等多维度评价。对于全科医生，识别衰弱征象比单纯关注年龄更有临床价值。

体表面积与器械选择

体表面积（BSA）是选择LVAD类型的重要参考指标。根据中国专家共识，目前国内外主要LVAD产品的BSA要求如下：

• 国产器械：EVA-Pulsar（永仁心）BSA>1.2m²，CH-VAD（苏州同心）BSA>1.2m²，HeartCon（航天泰心）BSA>1.2m²，Corheart 6（深圳核心）BSA>1.0m²

• 进口器械：HeartMate 3（雅培）和HeartWare（美敦力）均要求BSA>1.2m²

术者需根据患者的体型、BSA和计划植入部位的具体解剖结构全面评估植入泵种类。特别对于BSA较小的患者，需要仔细权衡手术风险与获益比。

衰弱评估的标准化方法

衰弱是影响LVAD术后预后的重要因素，虽不构成绝对禁忌证，但显著增加术后机械通气时间、住院时间以及远期死亡率。中国专家共识推荐使用Fried衰弱量表进行标准化评估：

Fried衰弱量表评估要点：

• 体重下降：过去1年体重下降>4.5kg或>5%

• 步速减慢：4.57m步行时间≥6-7秒（根据身高调整）

• 握力下降：根据性别和BMI设定不同标准

• 体力活动下降：男性<383kcal/周，女性<270kcal/周

• 自觉疲惫：过去1周超过3天感觉费劲或缺乏干劲

评分标准：≥3分诊断为衰弱，1-2分为衰弱前期，0分为健康状态。

💡 笔者提示

在实际评估中，握力测试往往最具预测价值，简单易行且重现性好。对于明显衰弱的患者，术前康复训练和营养支持可能改善部分指标，但需要在病情稳定的前提下进行，避免延误最佳手术时机。

呼吸系统评估：肺功能与手术风险的平衡

评估内容与检查项目

所有LVAD候选者术前均需进行全面的呼吸系统评估，这不仅关乎围术期管理，更影响远期生存质量。评估内容包括：

• 病史采集：详细了解吸烟史、职业暴露史、既往肺部疾病

• 体格检查：重点关注呼吸音、胸廓活动度、紫绀情况

• 功能检查：肺功能测试、动脉血气分析

• 影像学检查：胸部X线、必要时行胸部CT

慢性肺病的风险评估

严重慢性肺病是LVAD植入的相对禁忌证。根据专家共识，以下情况需特别谨慎植入LVAD：

• 慢性阻塞性肺疾病：经强化抗心衰治疗后，1秒率<40%为相对禁忌证

• 限制性肺疾病：1秒用力呼气量、用力肺活量或一氧化碳弥散能力均<预测值50%需慎重考虑

• 晚期特发性肺间质纤维化：为绝对禁忌证

💡 笔者提示临床中发现，部分患者的"肺功能异常"实际上是心衰所致的功能性改变。建议在利尿、改善血流动力学后重新评估肺功能。对于呼吸科会诊，需要明确告知心衰严重程度，有助于更准确的功能评估。

肝功能评估：从急性损伤到慢性疾病的分层管理

实验室检查与影像学评估

肝功能评估是LVAD术前必不可少的环节，需要关注的检查项目包括：

• 生化指标：血清总胆红素（TBIL）、AST、ALT、白蛋白

• 凝血功能：PT、APTT、INR等凝血指标

• 影像学检查：腹部超声、必要时行腹部CT

• 特殊情况：有肝病史或慢性右心衰患者应筛查肝硬化，必要时肝脏活检

肝功能损伤的分层诊断

根据2023年中国专家共识，肝功能评估采用分层管理策略：

急性肝损伤患者：

• TBIL>3mg/dl且经治疗48小时无改善：相对禁忌证

• TBIL 1-3mg/dl伴ALT异常：轻度增加风险，可考虑手术

慢性肝损伤患者：

• TBIL>3mg/dl、肝硬化或MELD评分>17分：绝对禁忌证

• TBIL 1-3mg/dl：增加整体风险，需综合评估

PARADIGM-HF研究的亚组分析显示，肝功能轻度异常的心衰患者在LVAD支持下仍能获得生存获益，但需要更密切的围术期监护。

💡 笔者提示

心源性肝损伤往往可逆，而原发性肝病则难以改善。临床中需要仔细鉴别，可通过心衰治疗后肝功能的变化趋势来判断。对于消化科会诊，建议明确说明是否存在右心衰竭，这对判断肝损伤性质很重要。

MELD评分的临床应用

根据2023ISHLT机械循环支持指南，慢性终末期肝病模型（MELD）评分是评估肝病严重程度的重要工具：

• MELD>17分：为LVAD植入禁忌证

• MELD 13-17分：为手术风险增加的拐点

• MELD<13分：相对安全范围

MELD评分不仅反映肝功能状态，还与术后出血风险、感染率以及整体预后密切相关。

肾功能评估：从急性损伤到透析依赖的管理策略

肾功能分层评估标准

肾功能评估是LVAD术前评估的核心内容之一，直接影响手术风险和远期预后。根据估算肾小球滤过率（eGFR）进行分层：

• **eGFR>60ml/(min·1.73m²)**：轻度受损，不增加术后死亡率

• **eGFR 30-60ml/(min·1.73m²)**：中度受损，增加总体风险

• **eGFR<30ml/(min·1.73m²)**：重度受损，显著增加不良结局风险

长期肾脏替代治疗为绝对禁忌证，无论血液透析还是腹膜透析都将面临血流动力学波动、感染及血栓风险显著增加的问题。

心肾综合征的识别与处理

在终末期心衰患者中，心肾综合征极为常见，需要仔细鉴别原发性肾病与心源性肾功能损害：

心源性肾功能损害特点：

• 与心功能恶化时间相关

• 尿蛋白轻度增加（通常<1g/24h）

• 改善心功能后肾功能可部分恢复

• 肾脏超声显示结构基本正常

原发性肾病特点：

• 病史较长，与心衰发作无明确时间关系

• 尿蛋白显著增加或血尿明显

• 肾脏超声提示结构异常

• 心功能改善后肾功能无明显恢复

INTERMACS数据显示，术前轻度肾功能不全的患者在LVAD支持下，60%以上可获得肾功能改善，这进一步支持了积极治疗的策略。

总结

LVAD术前评估是一个系统工程，需要对一般情况、呼吸系统、肝肾功能进行全面而细致的评估。年龄不再是绝对禁忌证，但衰弱评估的重要性日益凸显；呼吸系统评估需要区分心源性与肺源性功能障碍；肝肾功能评估则要准确识别急慢性损伤，评估恢复潜力。

随着LVAD技术的不断发展和临床经验的积累，相信我们对术前评估的认识将更加深入，为更多终末期心衰患者带来希望。