问诊分析：乳癌术后多发肺结节，医生说达到了手术标准。何谓达到标准？真的是这样吗？

前言：恶性肿瘤术后一是怕转移，二是怕他处也得肿瘤。今天分享的这位结友是乳腺癌术后，肺部也有结节，当地医生说主病灶已经达到了手术的标准，建议手术，如果心理负担不重，再半年复查也行。那么何谓达到手术标准呢？标准是怎么定的呢？当地医生这样的说法是否合理且合乎专家共识或指南规范？

病史信息：

基本信息： 

女性， 39岁。

主诉：

乳腺癌术后三年，发现肺结节，咨询肺结节情况及手术相关问题。

现病史：

2022年6月发现乳腺结节，手术冰冻病理为良性，后病理报告显示为浸润性导管癌Ⅰ级，进行了乳腺保乳术及前哨淋巴清扫，术后8个化疗，25个放疗，2023年3月8日结疗。治疗方案为吃阿贝西利2年+戈舍瑞林肚皮针5年+阿那曲唑10年。乳腺癌确诊前就有肺结节，2022年6月12日16排CT就有肺结节但未报告，2022年7月化疗前的术后复查发现肺结节，之后定期复查胸部CT，肺结节尺寸逐渐增大，目前已达手术指征。

以上是乳腺癌的病理报告。

曾就诊医院：

某省某市（地市级城市）肿瘤医院（A医院）、某市（省级城市）肿瘤医院（B医院）

希望获得的帮助：

乳腺癌情况：本人乳腺癌术后三年，手术前已有肺结节，我是2022年6月在A医院做乳腺结节手术，术中冰冻良性，出院后8天说是病理不好，要做免疫组化，2022年6月30日做免疫组化，2022年7月4日进行乳腺保乳术及前哨淋巴清扫，术后8个化疗，25个放疗。2023年3月8日结疗。治疗方案是吃阿贝西利2年+戈舍瑞林肚皮针5年+阿那曲唑10年，目前已术后3年。

肺结节情况：2022年6月12日16排CT就有肺结节，但是医院报告未报告，2022年7月化疗前的术后复查才发现有肺结节。 乳腺癌整个治疗过程肺结节从未有缩小。也未做肺结节治疗。

疑惑与问题： 1.医生说我的肺结节是早期微浸润或者浸润性肺癌，每年以1毫米的速度进展，目前肺结节尺寸已达手术指征，如果心理负担大，可以现在进行微创手术，如果心理负担不大，可以半年做64排CT复查下，但鉴于肺结节的情况，也等不了多长时间，最多复查个一年至两年肯定是要手术的。 2.医生说我的肺结节和乳腺癌是某种基因问题，一部分的乳腺癌患者会原发肺癌，有可能是携带了某种遗传基因。 3.说我这个肺结节应该是原发的，不是乳腺癌转移的 4.请帮我分析肺结节的危险性，如果如果继续观察的话，是多长时间做一下CT？CT必须做64排还是说16排也可以？(A医院没有靶重建)如果手术的话是开胸还是微创？是楔形？切肺段？切肺叶？ 5.我的乳腺癌比较稳定，各项指标正常，医生说如果做肺结节手术，需要先做PET-CT，检查确保乳腺癌无转移才能动手术，因家庭困难，术前可以不做PETCT吗？

我是叶主任的公众号粉丝，请叶主任把我的病情及治疗建议在公众号上分析下，感谢叶主任。

影像展示与分析：

先来看2025年1月时的影像情况：

主病灶情况：

右肺上叶淡磨玻璃结节，密度甚淡，有小血管进入，但显著没有异常增粗。

病灶密度低，血管有，轮廓稍显糊。

血管可见，磨玻璃太淡不太清晰。

上图结节显得稍明显了点。

磨玻璃结节明显起来了，血管有但说不上异常增粗。

轮廓清楚，密度淡，血管无异常增粗。

有的边缘似乎稍毛糙，灶内有血管穿行？

病灶边缘点的地方密度淡，轮廓相对较清。天蓝色箭头处是卫星病灶吗？

结节密度淡。

与周围正常组织基本上不仔细都看不大出来。

边缘极淡。

其他病灶情况：

左下叶背段淡磨玻璃微小结节，轮廓较清，密度很淡。

左下背段另有两处也是极淡的磨玻璃结节，轮廓较清。

右下叶极淡磨玻璃小结节，与血管关系密切。

右下叶基底段淡磨玻璃结节伴小空泡征。

再来看与2022年7月时对比的影像：

主病灶与近三年前对比说不上明显进展。

右下基底段结节也是相仿。

左下叶背段结节没明显变化。

左下叶背段另两处结节2022年7月时是没有的，现在新增但很淡。

此处再找2024年1月时也是没有的。

右下叶结节同样说不上明显变化进展。

我的意见：

我想我们应该这样来考虑问题：

1、肺部结节是不是乳腺癌转移：由于结节发现的时间更长，而且肺结节从2022年与2025年的影像对比并无显著进展，何况是淡磨玻璃密度的，它们是乳腺癌转移的可能性小些。当然换个角度看，若真的是乳腺癌转移，那是血行转移的，也不是适合再行肺部结节切除手术的，而是要按乳腺癌晚期全身性治疗；

2、肺部磨玻璃结节是不是放疗导致的间质炎症或纤维化：由于肺结节出现的时间早于乳腺癌治疗的时间，而且形态上也不像间质性炎症或慢性炎的改变，所以也解释不通；

3、肺结节是什么性质的？考虑良性的还是恶性的可能性大些：由于磨玻璃结节随访过持续存在的，若加上轮廓与边界较为清楚的，基本上都是广义上的肿瘤范畴的（包括不典型增生或原位癌，以及部分肺泡上皮增生由于无法仅凭影像上区分，所以也可算）。所以你的这些结节中，随访持续在的，没有吸收好转的，确实要考虑肿瘤范畴的，但我认为大概率是肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，个别不能完全除外原位癌；

4、肺结节的风险高低主要看什么：不管指南还是共识，都十分注重肺结节的密度纯不纯的界定，进展包括一是大小增大，二是密度增加。而密度的增加比大小的增大更为重要。所以可以理解为：只要是纯磨密度的就是能相对安全随访的。 你的这些结节均密度低，长时间对比并无显著进展的，所以总体风险是低的；

5、既然已经考虑是肿瘤范畴的，随访的目的与意义又是什么，为什么不及早手术：由于人们对肺结节的认知是动态变化的，医学对肺癌的定义也是可能会变化的，最明显的例子就是2021年之前原位癌与不典型增生都算是肺腺癌，但2021年之后病理分类中不算了。这对干预与否以及干预的方式是会产生根本性的、颠覆性的影响的。谁能保证五年后或十年后磨玻璃肺癌会不会像我一直呼吁的那样从传统肺癌中剔除出去，给它一个更好听的疾病名字，比如“肺毛瘤”，以与传统恶性程度高的、预后差的肺癌相区别。而且技术的进步、消融的改进、华西球形介入球形微创切除的改进都可能会扩大相关治疗手段的适应证，采用比目前微创手术更为微创的方法来解决肺磨玻璃结节。这是可以期待的！

总体上而言，我认为你的这些结节，左下新增的考虑是炎性的，其他持续存在的考虑是广义上肿瘤范畴的，但目前风险不高，可以常规9-12个月复查，若有进展并风险增高时再来考虑如何干预处理的事情。

感悟：

肺结节的干预与否，特别是磨玻璃密度为表现的、相对惰性、发展缓慢，且又多发常见的，盯着大小或CT值达到一个特定的值后就说达到了手术的标准，这样的表述听着科学（因为指南共识也是以数值说话的），但个人总觉得并不合理。人体是复杂的、疾病是复杂的，检查仪器与测量是可能存在误差的，手术与否以及良恶性的判断要将疾病放到整体机体的总体情况中去评估，而非割裂开来只盯着局部的征象。也要从病史、疾病发展变化来解释能解释得通才行。手术干预的实施也要利弊权衡之后切除的获准大于随访，或者随访已经可能有风险，再不干预可能导致不同的不良预后，那才是要手术的。我们再来学习一下纯磨玻璃结节到底怎样才算达到手术标准：在《直径≤2 cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）》中有以下意见：共识9：首次发现6～10 mm pGGN/mGGN建议3个月复查肺部HRCT，如随访后结节无明显变化，建议每半年复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或每3个月复查肺部HRCT（ⅡB）。那么何谓进展呢？是这样说的：共识4：肺结节（≤2 cm）随访中考虑出现进展的指标包括：最大径增大2 mm，实性成分增加，密度增高，血管、胸膜改变等高危因素增加（ⅡA）。但这仍存在不合理的地方，因为基础大小不一样，增加2毫米对于原本2毫米的结节已经体积增大不少了，难道直径到4毫米就得手术了？对于本来15毫米的结节，增加2毫米却是有限的，并不显著的进展。所以单纯看直径的增大并不十分合理。而且风险增大方面来讲，密度的增加比直径的增大更要紧。把以光盯着直径增加并不十分科学，在本例这种淡磨玻璃结节中更是意义有限。在前面的分析中，我们将2022年7月的与2025年1月的放一起比，直观上并没有显著进展，要用放大镜来看的微细差异怎么能影响临床决策呢？