问诊分析：这样的肺多原发癌如何决策比较好？这关系到后续治疗能否合理实施

前言：如果说肺结节的诊疗目前还比较混乱，那么多原发肺癌的治疗更是其中最为严重与观点理念最容易不一致的领域。但是对于多原发肺癌的患者来说，他们的病情更加值得我们谨慎的评估决策。如何将患者作为一个整体通盘来考虑，前期的治疗为后期的治疗留下余地，不同的局部治疗措施以及全身治疗手段如何有机的整合，非常值得我们去思考。今天分享的这个病例就是因为右肺上叶浸润性腺癌、左肺上叶浸润性腺癌、左肺下叶也考虑至少微浸润性腺癌，更可能同样是浸润性腺癌的多原发肺癌。从他的诊疗过程当中我们能够总结反思汲取怎么样的经验？

病史信息：

基本情况：

患者女性，6岁，2024年2月因咳痰带血就诊，确诊双肺肺腺癌，先后接受右肺肿瘤切除及化疗、左肺肿瘤切除，近期复查发现左肺下叶肿瘤实性部分增多。目前的轻微咳嗽、咳痰及胸闷症状。

手术：

2024年4月右肺肿瘤切除术；2024年11月左肺肿瘤切除术 。

放化疗：

2024年接受4次化疗（培美曲塞+卡铂，后培美曲塞+顺铂） 

曾就诊医院：

某省胸科医院、某医科大学第四医院。

希望获得的帮助：

对比多次CT影像分析肿瘤变化趋势，评估病情严重程度及后续治疗方案。

影像展示：

右肺上叶混合磨玻璃密度阴影，病灶内部有支气管扩张，表面有分叶毛刺，实性部分不是太致密，整体轮廓与边界清楚，是非常典型的恶性影像表现。但是从影像上来看，实性部分一般是腺泡型可能性较大，如果是微乳头或者实体型这种低分化的，大部分密度更高收缩力更强，显得更加致密。这个病灶其实位置不错，如果考虑到左侧还有多发病灶。如果我来决策，我倾向于尽量楔形切除，或者肺段切除，尽量不切肺叶。

左肺上叶这处病灶，也是混合磨玻璃密度，边缘有毛刺分叶，实性占比比较高，病灶内部支气管炎僵硬扩张。也是非常典型的浸润性腺癌的影像表现，由于仍然含有磨玻璃成分，所以病理上应该仍含有贴壁亚型。还是早期肺癌的可能性比较大。同样基于右侧有病灶，左肺下叶也有病灶，都是考虑肺癌性质的，此处可能的情况下还是尽量不要做肺叶切除。

左肺下叶磨玻璃密度结节伴有空泡征，有血管进入并异常增粗，表面毛糙，整体轮廓清楚。也是早期肺癌范畴的病灶，这种形态与密度至少也是微浸润性腺癌，更可能是浸润性腺癌贴壁为主型。位置在外基底段与后基底段交界附近，距离肺门根部还有2公分多距离。如果手术，外基底段加后基底段切除，或者定位以后大一点的楔形切除（段门部不去游离）应该也是可行。

到了2024年8月份，右上叶已经被切除，左肺上叶病灶实性成分占比增加，比2月份的时候显得更加致密一些，是有明显进展的。

左肺下叶病灶也显得有偏实性成分出现，感觉也是有所进展。

到了2025年6月，左肺上叶固有段已经被切除，左肺下叶病灶留在里面没有处理。但感觉实性成分比2024年8月份有所减低。因为2024年2月以后，做过4次化疗，术前两次以及术后两次，可能对左肺下叶的病灶也有一定的影响。

我的意见：

我想我们这样来考虑问题：1、右肺上叶与左肺上叶的病理类型并不一致，而且都有贴壁成分，考虑是多原发肺癌，而不是肺癌伴转移。左肺下叶的病灶也是磨玻璃密度，中间有少许偏实性的成分，整体轮廓清楚，随访持续存在，也是考虑是原发的；2、对比最近的与2024年2月份的，其实左肺下叶的病灶说不上明显进展，而且我觉得还是最开始的时候密度显高一点。当然这可能是术后以及术前化疗对它也起到作用的关系；3、右肺上叶已经切除，左肺上叶又切了固有段，左肺下叶的病灶又比较靠肺叶的中央 ，肯定没有办法再做左肺下叶的手术切除。那么局部治疗的手段主要就是要么消融、要么立体定向放疗。全身性的治疗针对左肺下叶的病灶目前是不需要的，但是针对已经手术切除的病灶，由于右上病灶达4厘米（病理报告上），左侧上叶病灶有脉管癌栓，而且左侧上叶已经切除的病灶随访中进展相对较快（实性成分增加明显）还有脉管癌栓的高危因素，且EGFR存在突变，那说明按照术后辅助治疗指南是可以TKI靶向治疗的；4、综上情况，我倾向先三代TKI治疗，并4-6个月复查随访，如果左下病灶有好转，那就术后服2年或3年，如果服药期间仍进展，考虑加局部消融或立体定向放疗；5、回头来看，如果当时右上楔切加淋巴结采样、左上楔切（看能不能争取）或仍固有段切除加淋巴结采样，左下外加后基底段切除或大楔切，其实仍是可以解决所有病灶的。意见供参考！

感悟：

肺多原发癌诊疗指南的推荐比较笼统，临床的决策不同的医生可以有很大的不同，总体上都是符合指南精神的。但是，实际上不同的决策会对后续的治疗效果以及后续其他病灶的治疗机会产生明显不同的影响。在首次治疗决策的时候，个人一直觉得应该要为后续的诊疗留一定的余地。特别是比较边缘部位的肺癌，再经过术前检查影像评估，或者pet CT评估，没有确切纵隔肺门淋巴结转移情况下，能少切的尽量应该少切。这样才能为后续的其他病灶肺段切除或者肺叶切除留有余地。