【愈见乙肝2024】长期核苷治疗获HBsAg清除仍发生肝癌的慢乙肝患者术后采用PEG IFNα联合治疗有效改善预后

编者按：由《中华医学杂志》社有限责任公司、《中华肝脏病杂志》编辑委员会主办，《中华肝脏病杂志》编辑部承办的“愈见乙肝2024慢乙肝临床治愈病例赛”旨在为全国肝病感染临床医师搭建交流平台，通过病例比赛方式提升慢乙肝临床治愈实践能力，最终促进慢乙肝领域事业的发展。经过全国海选，近9个月的比拼，总决赛现已落下帷幕。比赛期间推选出许多优秀的临床治愈病例，我们将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。

当前已有越来越多研究发现，慢乙肝患者无论是否存在肝硬化，相比于核苷（酸）类似物（NAs），采取基于聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）的治疗策略均可更有效降低肝癌的发生风险。而对于已经进展为肝癌的患者，PEG IFNα治疗具有免疫调节、抗病毒、抑制肿瘤细胞增殖等多重作用。国内外多项研究显示，肝切除术/消融术后采用PEG IFNα治疗可有效提高长期生存率。目前各大指南和共识推荐IFNα作为肝癌术后辅助用药，以获得更好的远期结局。本期将与大家分享一例长期核苷治疗获得HBV DNA阴转、HBsAg清除后仍发生肝癌的慢乙肝患者术后经基于PEG IFNα的联合治疗获得HBsAg血清学转换并有效预防肝癌复发的病例。

病历简介 

患者姓名：高XX

性别：男

年龄：58岁

主诉：发现HBsAg阳性20余年

既往史：无糖尿病、精神病、免疫性疾病等慢性史

现病史：

2000年检查发现HBsAg (+)，肝功正常，未予治疗。2010年HBV DNA (+)，肝功能异常，开始采用ETV抗病毒治疗。2018年6月获得HBV DNA阴转（< 20 IU/mL）及HBsAg清除，HBsAg 0.03 IU/mL，HBsAb 2.73 mIU/mL，HBeAg 0.23 S/CO，HBeAb 0.03 S/CO。

维持ETV治疗至2022年3月，复查发现肝VI段恶性肿瘤，3月18日行腹腔镜下右肝后叶肝癌根治性切除术。术后病理显示：原发性肝细胞癌伴坏死，肿瘤大小2.6 × 2.3 × 1.9 cm；组织学排列呈梁锁型、实体型，组织学类型为透明细胞型，组织学分级为3级，间质内未见脉管内瘤栓（MVI 0），未见卫星结节，未累及肝被膜及肝切缘；周围肝呈结节性肝硬化改变，肝细胞轻度脂肪变性。

后续治疗前检查结果：

• 病毒学：

HBV DNA < 20 IU/mL;

• 血清学：

HBsAg: 0 IU/mL; HBsAb: 7.73 mIU/mL;

HBeAg: 0.32 S/CO; HBeAb: 0.01 S/CO;

• 生化学：

ALT: 29 U/L;

AFP: 16.9 ng/mL（正常范围0 - 13.6）;

后续治疗开始时间：2022年3月28日

治疗方案

PEG IFNα-2b + ETV

注：PEG IFNα-2b 聚乙二醇干扰素α-2b；ETV 恩替卡韦

治疗过程

以PEG IFNα + ETV联合治疗为起始周数计算（0周）

12周，AFP下降至正常范围

HBsAg (-); HBsAb: 3.61 mIU/mL;

ALT: 43 U/L;

AFP: 5.98 ng/mL;

20周，ALT急性升高

HBsAg (-); HBsAb: 0 mIU/mL;

ALT: 110 U/L;

36周，HBsAb转阳，获得HBsAg血清学转换

HBsAg (-); HBsAb: 11.72 mIU/mL;

ALT: 22 U/L;

40周，HBsAb持续升高，停药随访

HBsAg (-); HBsAb: 40.15 mIU/mL;

ALT: 78 U/L;

随访至52周，ALT复常

HBsAg (-); HBsAb: 25.02 mIU/mL;

ALT: 24 U/L;

随访至120周，上腹部MRI平扫+增强显示肝右叶恶性肿瘤术后，肝内未见明显异常强化影，范围较前减小；肝硬化；脂肪肝，程度较前减轻

随访至124周，HBV DNA、HBsAg、HBeAg持续阴性，HBsAb维持阳性，AFP维持正常范围较低水平，后续将持续关注患者各项指标变化

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg (-); HBsAb: 18.96 mIU/mL;

HBeAg: 0.42 S/CO; HBeAb: 0.04 S/CO;

ALT: 26 U/L;

AFP: 5.18 ng/mL;

指标变化

后续治疗过程中血清学相关指标的变化

病例总结

该病例是一例长期核苷治疗实现HBV DNA阴转及HBsAg清除仍发生肝癌的慢乙肝患者，于2022年3月行肝癌根治性切除术。因患者合并代偿期肝硬化且肝癌组织学分级3级，术后复发风险较高，故采取PEG IFNα-2b + ETV联合治疗以预防肝癌复发。治疗12周，AFP下降至正常范围；20周，ALT急性升高；36周HBsAb转阳，获得HBsAg血清学转换；40周HBsAb持续升高，停药随访；随访至52周，ALT复常；随访至124周，仍维持HBV DNA阴性、HBsAg血清学转换，临床治愈持久性良好，AFP维持在正常范围较低水平。随访2年未见肿瘤早期复发，极大改善患者的远期结局。

总结几点：

1 整合HBV DNA及HBx等可维持病毒的复制及慢性炎症，促进肝癌发生，且在感染早期就已出现，因此，抗病毒治疗宜早不宜迟。

2 慢乙肝患者早期获得临床治愈是预防肝癌发生的关键。

3 肝癌根治性切除术后使用PEG IFNα治疗在预防肝癌复发方面具有一定优势。

4 良好的医患沟通可以提高患者依从性，这对疾病的诊疗至关重要。