急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗策略（25年PCI指南）

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）作为最危重的急性冠脉综合征，其急诊处理策略直接关系到患者的生死存亡。

我们都曾面对过那些胸痛剧烈、大汗淋漓的STEMI患者，如何在最短时间内为他们选择最优的再灌注策略，不仅考验着我们的专业水平，更关乎患者的生命质量。2025年新版PCI指南进行了全面更新，本文将结合最新指南推荐和临床实践经验，为大家详细解读STEMI的策略选择。（文章结尾有详表）

直接PCI：STEMI治疗的金标准

根据2025年指南明确规定，所有发病12小时内的STEMI患者均首选直接（急诊）PCI以改善预后（Ⅰ，A）。这一推荐基于多项大规模临床研究的证据，包括DANAMI-2研究、PRAGUE-2研究等，这些研究一致显示直接PCI在降低死亡率、再梗死率和中风发生率方面均优于溶栓治疗。

时间就是心肌：严格的时限要求

STEMI治疗成功的关键在于"时间窗"概念。指南对急诊PCI的时限要求极为严格：

首诊于有条件行急诊PCI医院的患者：从确诊STEMI至PCI时间必须<60分钟（Ⅰ，A）

院前转运或非PCI医院转入患者：确诊STEMI至PCI时间需<90分钟（Ⅰ，A）

这些时限并非任意设定，而是基于大量临床数据显示，每延迟30分钟开通梗死相关动脉（IRA），患者1年死亡率就会增加7.5%。

💡 笔者提示
时间管理是STEMI救治的最大挑战。建议建立标准化的STEMI救治流程，包括院前识别、绿色通道、导管室24小时待命等。对于基层医院，应建立与上级医院的转诊网络，确保患者能在时间窗内得到有效救治。

超窗患者的策略选择

对于发病超过12小时的患者，指南给出了更加细化的处理建议：

12-24小时患者

发病在12~24小时，即便病情稳定，也可考虑行冠状动脉造影，必要时开通梗死相关动脉，有可能获得明显获益（Ⅱa，A）。这一推荐基于OAT研究（Occluded Artery Trial）的亚组分析，显示在这个时间窗内开通IRA仍能改善左心室功能和临床预后。

24-48小时患者

对发病后24~48小时，无缺血症状、证据，病情稳定且ST段基本回落的患者，原则上不建议行直接PCI，因为获益/风险不可预测（Ⅱb，A）。

48小时以上患者

对发病超过48小时，已无症状和无ST段抬高且血液动力学稳定者，不建议行急诊PCI，即使开通闭塞IRA也未必有益甚至可能有害（Ⅲ-Hm，B-R）。

💡 笔者提示
临床实践中，对于超窗患者的处理需要个体化考虑。我曾遇到发病18小时的患者，虽然胸痛缓解，但持续的ST段抬高提示心肌仍处于缺血状态，最终行急诊PCI后患者获得良好预后。因此，症状、心电图动态变化和血流动力学状态比单纯的时间更重要。

多支病变STEMI患者的复杂决策

约40-65%的STEMI患者合并非梗死相关动脉的显著狭窄，如何处理这些病变是临床决策的难点。

急诊期策略

对于血流动力学稳定的合并低复杂程度多支血管病变的STEMI患者（不考虑行CABG者），急诊PCI同台对非IRA完成支架置入可能优于分期治疗。这一观点得到了COMPLETE研究的支持，该研究显示完全血运重建较仅处理IRA能显著降低心血管死亡和心肌梗死的复合终点。

心原性休克患者的特殊考虑

对于心原性休克或血流动力学不稳定患者，急诊PCI只开通IRA，对非IRA推荐择期行PCI或CABG（Ⅰ，B-R）。这是因为在休克状态下，过度延长手术时间可能增加死亡风险。

💡 笔者提示
对于多支病变患者，我的经验是首先评估非IRA病变的复杂程度和患者的整体状况。如果非IRA为简单病变且患者血流动力学稳定，可考虑同台处理；但如果病变复杂或患者状况不稳定，应坚持"救命第一"的原则，优先开通IRA。

院前转运与转诊策略：构建区域救治网络

院前识别与快速转运

建立区域急救网络并联通是STEMI救治的基础。所有区域内急救系统、医疗中心急诊科、导管室和冠心病监护病房均应依据STEMI指南，与区域急救网络联网，共享有条件PCI中心的24小时/7天的急诊响应服务。

转诊时限与策略

无PCI条件医院转入与转诊：若患者就诊于或被转运至无PCI条件的医院时，如预计转运或转诊后能在<120分钟开通IRA，应于30分钟内转出至有条件医院行急诊PCI（Ⅰ，B-R）。

溶栓治疗的定位

如预计至急诊PCI的时间>120分钟，对无禁忌证患者，应于STEMI确诊后10分钟内给予溶栓治疗，包括院前或院内溶栓再转运（Ⅰ，A）。

💡 笔者提示
在建立区域STEMI救治网络时，最大的挑战是各个环节的协调配合。建议定期进行多学科演练，包括120急救、基层医院、PCI中心的联合培训，确保每个环节都能无缝衔接。

溶栓后的PCI策略

溶栓成功后的处理

对溶栓治疗成功者，宜在早期（2~24小时）常规行冠状动脉造影和急诊PCI（Ⅱa，B-R）。TRANSFER-AMI研究显示，溶栓后早期PCI较单纯溶栓治疗能进一步降低主要不良心血管事件。

补救性PCI

对溶栓治疗临床判断未成功再通患者，应行急诊冠状动脉造影和补救性PCI（Ⅰ，A）。临床判断溶栓失败的标准包括：溶栓后60分钟ST段下降<50%或仍有胸痛。

我国溶栓后PCI的实践经验

我国小样本RCT显示，溶栓后早期实施PCI的患者30天病死率与直接PCI患者无显著差异，但其ST段回落率明显提高，冠状动脉血流改善，提示心肌灌注更好。这为我国偏远地区STEMI患者的救治提供了重要参考。

特殊情况的处理策略

机械并发症的处理

STEMI患者并发心原性休克或严重心力衰竭时，均应接受急诊冠状动脉造影，对有适应证的患者行直接PCI。直接PCI不可行或失败且有大面积心肌受累，或合并机械性并发症时，可考虑急诊CABG或外科修补术，推荐在机械循环支持下，由经验丰富的医师完成（Ⅱa，C-EO）。

冠状动脉造影无明显狭窄的处理

对于冠状动脉造影显示3支血管均无显著狭窄的STEMI患者（包括冠状动脉非阻塞性心肌梗死），不可行PCI（Ⅲ-Hm，C-EO）。这类患者需要寻找其他原因，如冠状动脉痉挛、斑块破裂后自发再通等。

新技术在STEMI中的应用

腔内影像学指导

对于解剖复杂病变，特别是左主干病变、真性分叉病变和长病变，推荐应用腔内影像（包括IVUS或OCT）指导PCI以减少缺血事件（Ⅰ，A）。ULTIMATE研究显示，IVUS指导的PCI能显著改善STEMI患者的临床预后。

血栓抽吸的合理应用

虽然TASTE和TOTAL试验得到了阴性结果，不应常规行冠状动脉内血栓抽吸（Ⅲ-NB，A），但对于血栓负荷较重、支架内血栓以及血栓性静脉桥血管病变仍应使用，以降低冠状动脉栓塞和无复流的风险（Ⅱa，C-EO）。

择期完全血运重建的时机选择

对于所有多支血管病变的STEMI患者，传统急诊PCI仅处理罪犯病变，需择期处理非IRA，达到冠状动脉完全血运重建，以改善患者的预后（Ⅰ，A）。

择期PCI的时机

病情稳定患者：在患者病情恢复稳定、安全的前提下，于出院前（发病后>1周）或出院后45天内完成择期PCI或CABG（Ⅰ，B-R）。

并发症患者：对于并发了心原性休克、心力衰竭或心功能明显降低（LVEF≤40%）的病情危重者，建议先出院待心功能稳定或改善后，于术后3~6个月再择期行PCI或CABG（Ⅱa，C-EO）。

💡 笔者提示
在选择择期完全血运重建时机时，我倾向于采用个体化策略。对于年轻患者或心功能良好者，可相对早期完成；而对于高龄、合并症较多的患者，应充分评估获益风险比，必要时可延后进行。

质量控制与团队协作

建立心脏团队模式

对于复杂、高危、CABG极高危或禁忌而又有PCI指证患者，需要在机械循环支持下完成，以确保患者安全（Ⅰ，C-EO）。这需要心内科、心外科、麻醉科、重症医学科等多学科协作。

围术期并发症的预防

STEMI患者PCI术中应常规使用新一代DES，血栓性病变或无复流高风险时例外。对于高出血风险患者，PCI术中首选比伐芦定抗凝，并采用桡动脉入路（Ⅰ，A）。

总结

直接PCI仍是发病12小时内STEMI患者的首选治疗策略，但对于超窗患者、多支病变患者以及合并并发症的患者，需要采用个体化的治疗方案。随着新技术的不断发展和指南的持续更新，我们对STEMI的认识和处理策略也在不断完善。最重要的是，无论采用何种策略，都应以"时间就是心肌，心肌就是生命"为核心理念，确保每一位STEMI患者都能在最短时间内得到最适宜的治疗。

附表：

STEMI患者急诊再灌注治疗和院前转运、转诊策略推荐意见