述评：加强全麻下基于脑电信息的脑伤害指数监测

【述评】

自从1846年由Long Crawford开启乙烷麻醉以来，现代麻醉学开启了新的纪元。由乙烷麻醉的发展，逐步进展到氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷及地氟烷。20世纪初期，普鲁卡因问世并得以广泛应用，20世纪50年代，谢荣教授发明了普鲁卡因静脉全麻，这也是具有中国特色的静脉麻醉方法，在特定历史时期发挥了重要作用。此外，多种类的静脉麻醉药物不断研发（如咪达唑仑、氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯、环泊酚、可乐定、右美托咪定、瑞玛唑伦、艾司氯胺酮等），使麻醉药物镇静变得更加安全、有效、舒适和可控。同时，相应的基于阿片类强效镇痛药物（吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、羟考酮等）相继合成和应用，更是开启了外科手术有效镇痛、抗应激的新时代。肌松剂，从去极化肌松剂（如筒箭毒碱、琥珀酰胆碱），到陆续生产出一系列非去极化肌松剂（如泮库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵、苯磺顺阿曲库铵、米库氯铵等），使外科手术的实施变得更加容易。上述这些药物构成了全麻镇静、镇痛、肌松的三大要素，有力支撑和推动了现代麻醉学和外科学的快速发展。

在现代麻醉学的发展过程中，局部麻醉药物的出现使得椎管内麻醉、外周神经阻滞及局麻技术得到快速发展，患者保留意识的四肢手术、下腹部手术，甚至甲状腺癌根治术等，均在硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉及腰硬联合麻醉下得以安全实施；全麻复合硬膜外麻醉或外周神经阻滞的麻醉技术更是顺应加速术后康复的理念，使麻醉方式得到进一步拓展；区域神经阻滞（椎管内麻醉、外周神经阻滞和局部麻醉药物浸润镇痛）、联合非阿片类药物（如右美托咪定、非甾体抗炎药等）加强镇痛、抗应激管理以降低全麻中阿片类药物用量，已成为围手术期精准多模式镇痛的基石。

在吸入全麻及静脉全麻的发展过程中，以最低吸入麻醉药物浓度和静脉麻醉药物靶控输注技术作为评价吸入麻醉药物和静脉麻醉药物实施麻醉供给浓度的标准参照，是规范麻醉药物管理的里程碑。但随着时代的发展，老龄化时代的到来及危重患者的不断增加，仅以麻醉供给的统一标准给予对麻醉药物个体化反应差异较大的患者群体，导致潜在术中知晓及麻醉过深相关脑电爆发抑制从而增加术后谵妄风险，成为需要解决的关键临床问题。由此，各种客观评价镇静药物大脑反应性的监测指标［如脑电双频指数、熵指数、听觉诱发电位、脑状态指数、Sedline技术、意识指数（index of consciousness, IoC）、小波指数等］相继出现，较为精准地个体化评价吸入麻醉药物和静脉麻醉药物的镇静深度，对防止因镇静过浅导致的术中知晓及镇静过深导致的术后谵妄发挥了重要作用。

四个成串刺激技术的出现，也对客观评价肌松药物的个体化反馈做出了重要贡献，使得肌松药物的供给和拮抗更加精准，在避免肌松过度导致的肌松残余及肌松不足导致的手术操作进程延缓和并发症发生方面也发挥了重要作用。

在全麻的三要素（镇静、镇痛、肌松）中，精准镇静、精准肌松均有相对客观的监测麻醉药物个体反应性的指标，而基于脑电信息的镇痛/伤害指数监测指标没有得到足够的重视和应用，使具有镇痛和抗应激作用药物的个体化供给成为临床的关键问题，由于对镇痛、抗应激药物个体化反应指标的缺乏，以临床经验和比较粗糙的循环反应作为判定指征导致因抗应激、镇痛不足相关的围手术期严重并发症十分普遍，这些由于缺乏全麻下基于脑电信息的伤害指数监测而导致的潜在不良转归包括： ① 抗应激、镇痛不足导致过强的循环应激反应，极易导致心脏的氧供需失衡以及相关的心血管、肾等器官严重并发症发生率的增加； ② 持久的应激反应会激活下丘脑‑垂体‑肾上腺轴系统，激发更为持久的神经内分泌反应，最典型的表现为术后应激性高糖血症，而应激性高糖血症与围手术期病死率、总的术后并发症发生率、伤口感染、术后康复进程延迟均具有显著的相关性； ③ 抗应激、镇痛不足会放大外科创伤相关的全身炎症反应，以及全身炎症反应导致神经炎症相关的术后神经认知障碍的发生。因此，全麻过程中对基于脑电信息的快速、动态、客观监测大脑对伤害性刺激感知状态定量指标的研发和应用，成为改善患者预后、促进患者术后康复进程的关键临床问题。

全麻术中大脑对外周感知的伤害因素呈现多元性，既包括外科创伤相关的疼痛应激，也包括微创外科时代下外科医师采用器械对内脏的牵拉应激，还包括气腹造成的潜在内脏缺血及麻醉下各种导管（如气管插管、尿管、引流管等）置入所带来的伤害性刺激。如何使处于全麻手术的患者大脑完全屏蔽对所有外界伤害性应激的感知，是当前及未来需要研发的重要领域。

基于这样的理念和思考，中国医疗器械创新企业围绕全麻下基于脑电信息开发镇静状态下大脑对伤害性应激感知的监测技术进行了研发，当前可用的IoC中的IoC2以及小波指数中的镇痛指数已经可以用于临床麻醉。现有研究结果提示，全麻下实施镇静、镇痛监测，与单纯监测镇静指数的全麻相比，术后认知功能障碍和心肺并发症的发生率下降，术后住院时间缩短。这些监测技术显示出基于全麻下大脑对伤害性应激感知的调控对改善术后转归的巨大潜力。

精准麻醉及未来的智能化麻醉必须基于全麻下精准大脑反馈监测形成的麻醉用药闭环管理才能实现。全麻下精准镇静、精准镇痛（抗应激）、精准肌松是迈向精准麻醉、智能化麻醉用药及管理的未来，基于此理念不断开发及研究全麻下基于脑电信息的多模式脑监测体系是未来需要解决的重大麻醉科学问题；让麻醉下的大脑可以完全屏蔽外界任何伤害性刺激并处于功能可完全恢复的内稳态，需要开展更多的科学研究与临床转化才能实现。