问诊分析：肺部囊腔灶空腔不见了，不均的壁仍在，是不是肺癌？

前言：囊腔型肺癌到底怎样的表现才容易是？我们之前总结过主要是几下几条：1、囊壁厚薄不均；2、内壁不光滑有突起；3、有血管进入囊壁。或者若有磨玻璃成分的，则加上囊壁磨玻璃成分瘤肺界限清楚。我将之称为自己总结的诊断囊腔型肺癌三要素。但真正在临床上判断病灶是否为囊腔型肺癌，不单只看影像，还要结合前后对比以及其他影像特征有无倾向良性病变的情况。今天分享的这个病例结友比较焦虑，不同医生意见也不一致，我们来看看他的病灶到底会不会是肺癌，我们该如何去考虑与分析。

病史信息：

基本信息： 

男性， 34岁。

主诉：

体检发现肺空腔性病灶6年余，形态改变3月。

现病史：

患者6年前体检行CT发现右肺空腔性病灶，2.8*2.4cm。3月前复查发现形态改变，空腔消失不见。 2024.06月复查CT发现：右上肺尖段实性结节。并牵拉支气管扩张。 发现结节以来行规范消炎治疗。检查情况下：2024.08行CT复查：较前2个月未发生明显变化。 2024.09PETCT：右上肺后段结节，1.1*0.9cm，SUVmax0.9，病灶实性部分较 2019-02- 15稍增多，首先考虑肺癌可能大，不完全除外炎性病变。全身显像余部位未见恶 性肿瘤代谢影像。 2024.09【肺部结节无创基因检测报告】： 右肺上叶，11.2*9.3mm，实性结节，0.62，低风险 右肺下叶，8.7*8.0mm，纯磨玻璃结节，0.27，低风险。相关化验：1.该实性结节的pet的SUV-max=0.9,无转移。2.甲基化低风险 3.癌胚抗原，甲胎蛋白ca199,ca125,ca727,ca242, 4.肺癌5项 5.肺癌自身抗体7项， 6.未发现抗酸菌 7.结核感染t细胞检测=阴性 以上都正常。 现患者无明显不适，为明确结节性质遂来咨询。

患病时长：

6年余

曾就诊医院：

某省人民医院

希望获得的帮助：

1. 若恶性，分期IA2, IA3 ，IB ? pet的结果，能排除，胸膜侵犯，气道扩散? 

2. 如果是良性，其suv max 基本=0? 就是，是否有些患者的良性实性结节的pet 报告写的是“未见代谢”，说明他的SUVmax=0，就绝对是良性？ 而我的这个结节有suv max=0.9的代谢，有一点点黑色，不是完全背景的那种白色，所以还是有可能是恶性？  

3.建议手术? 做活检【但活检，取样一点点大概率取不到癌细胞】？ 迟早要做手术，所以不如尽早做手术？

4.如果可以随访，每隔6个月，坚持3年一直随访而且不变化，通过这个策略则基本是确认良性？ 

5.长期起床都有黄色的痰，最近半年有时有血色，吃点什么药呢? 桉柠蒎？

6.变化时才去做手术，是否会变成中期或者晚期肺癌？ 

7. 我是属于type1-4里面的type2或3吗？ 

8.影响寿命吗？容易复吗？

影像展示与分析：

我们先来看2019年时的影像：

病灶呈空腔样，壁较薄，相对还是均匀的，没有突起或哪处特别有增厚，内壁相对光滑，紧贴胸膜。如果仅看此层面，像肺大泡。

上图层面病灶的壁稍不均，红色箭头处有结节状突起，并伴细毛刺似的。

囊壁欠均匀，多处有实性点状增厚，但给人感觉呈斑点状。

边缘区磨玻璃成分片状，应该是球状的病灶边缘部分扫描到的组织较多点的关系。不过此处的囊壁肯定相对较厚了些。

边缘部位实性密度，桔色箭头处是血管吗？

冠状位见病灶有明显增粗的血管走向囊壁，相应的囊壁也有增厚。

囊壁内有血管穿行，整体轮廓较清。

小血管进入囊壁，此视角看囊壁较为均匀。

矢状位也见血管进入囊壁且该处囊壁较厚。

囊壁局部较厚，内壁虽不是太光滑，但相对来说仍属比较平整的。

再看2025年4月时的样子：

右上叶条索状密度增高影，连到胸壁处。

结节状病灶，连到胸壁去的行索较长，不锐利，感觉更像纤维条索而非毛刺。

病灶此层有点像片状，与之前2019年时靠边缘区的差不多。

边缘处毛刺细长，结节不是圆形或类圆形，形态也不规则。

冠状位实性，边缘较为平直，缺乏收缩力，毛刺不显著，膨胀感不明显，分叶也不明显。

病灶偏长条，相应胸膜增厚且类三角形，这样的胸膜看上去更符合胸膜反应，而非肿瘤侵犯影响。

结节缺乏膨胀感，相应胸膜有增厚。

毛刺细长似纤维条索，胸壁侧有实性结节灶，与主病灶不相连。主病灶也是缺乏膨胀性的，边缘较为平直或略向内凹陷。

矢状位实性，胸膜侧增厚明显，结节处偏长条。

毛刺细长不锐利，血管进入伴说不上明显异常增粗。

我的意见：

你这个病灶呢我们这样来考虑：1、先来看2019年的病灶，是个空腔型病变，明显的血管走向囊壁，空腔的囊壁厚薄不均，略有增厚的壁的位置，边缘是显得有点毛糙的。所以当时的影像看还是有较大的可能是囊腔型肺癌的；2、再看2025年4月份的病灶，空腔不见了。而且病灶在冠状位矢状位看都缺乏膨胀感，也没有明显的收缩力，病灶处没有明显磨玻璃成分，邻近血管没有异常增粗。如果首次发现这样的病灶，那还是要考虑慢性炎症，而不是肿瘤性症。3、如果对比2019年的，把19年的空腔部分去掉，囊壁实性部分的范围与体积与2025年比没有显著的变化。这样相对稳定的密度又是高的，如果是恶性的话，不能解释它的这种发展变化。所以总体上这个病状我认为是慢性炎，而不是囊腔性肺癌。倾向于9个月左右复查随访。真的，万一有变化，再来考虑干预处理的事情。意见供参考！ 

感悟：

肺结节影像判断是否恶性，我觉得不单要看影像的表现，在有随访过的病例中，还要看前后的变化是否符合所考虑疾病的发展规律，能否解释得通。今天分享的这个病例假定是恶性的，这种基本实性密度的，长达6年的随访，肿瘤的有形成分没有明显的进展是不可理解的；而且抛开原来的囊腔特征来说，若首次发现2025年这样的病灶，显然就肯定不能首先考虑恶性，而要考虑慢性炎。它具备了诸多倾向慢性炎的影像特征：毛刺细长不锐利、边缘平直不收缩、整体长条不膨胀、血管进入不增粗、胸膜反应不牵拉。再加上对比6年前的实性成分总体并无明显增大进展，而且当时的囊腔壁除了部分区域较厚以外，大部分的壁仍是薄且相对较为均匀的，结节状既小又呈点状，所以也当时不是典型的囊腔型肺癌表现。