乙肝治疗“未来已来”？ “Treat All”的时代机遇与挑战！

慢性乙型肝炎（CHB）患者抗病毒治疗可以有效抑制HBV复制，减轻肝脏炎症坏死、有效阻断和逆转肝纤维化甚至早期肝硬化，从而减少肝硬化相关并发症、降低肝细胞癌和肝病相关病死率。肝胆相照平台有幸邀请到中国医科大学附属盛京医院窦晓光教授，就慢性HBV感染人群抗病毒治疗的适应证进行分享，现整理如下。

肝胆相照：慢性HBV感染者，哪些需要立即治疗，哪些患者可以观察，待时机成熟再治疗呢？

窦晓光 教授

大多数患者在乙型肝炎病毒（HBV）感染后没有症状，且HBV感染后造成的肝脏损害程度有很大差异。CHB的治疗原则是减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌和其他并发症的发生，而并非是所有HBV感染患者都需要将病毒和HBsAg彻底清除，获得临床治愈。因此，抗病毒治疗需要依据血清HBV DNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险，决定是否需启动抗病毒治疗。

近年来，抗病毒治疗的适应证在逐步扩大。我国2019年制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》中^[1]指出：血清HBV DNA阳性、ALT持续异常且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。而在2022年最新制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》中^[2]，推荐意见进行了以下几点更新：

一是血清HBV DNA阳性的界定需要应用高灵敏的检测试剂（检测下限为10IU/ml或20IU/ml）。

二是对于血清HBV DNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：（1）有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史；（2）年龄>30岁；（3）无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2） ；（4）HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）。

值得注意的是，HBeAg（-）、HBV DNA（+）的CHB患者，理论上都应该进行抗病毒治疗，这类患者通常可以取得更好的疗效。对于ALT正常，HBV DNA、HBsAg、HBeAg均为高水平，影像学检查没有异常的年轻患者可以暂时观察。此外，不符合抗病毒治疗适应证的患者仍要密切监测，如果出现病情变化，需要随时启动抗病毒治疗。如果患者有强烈的治疗意愿，也可以抗病毒治疗。

另一方面，还要评估患者的疾病严重程度，如果临床确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBV DNA水平及HBeAg阳性与否，只要HBsAg阳性均建议抗病毒治疗。

*源自《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》

抗病毒治疗是为了干预不良结局，改善患者生活质量，延长其生存时间，这是一种有效、且具有成本效益的治疗方式。

虽然大部分患者不能获得临床治愈，但抗病毒治疗可以改善患者预后。近年来，我国强效低耐药的口服抗HBV药物（ETV、TDF、TAF和TMF）价格大幅降低，聚乙二醇化干扰素的可及性也不断提高，扩大抗病毒治疗的最大经济学障碍已经基本消除。在临床上，我们也在积极地推进治疗，在未来，我们希望只要患者的HBV DNA阳性，就进行抗病毒治疗。

肝胆相照：CHB患者抗病毒治疗的“Treat All”时代离我们还有多远呢？

窦晓光 教授

世界卫生组织提出的“Treat simple, Treat early, Treat all”一直是我们努力的目标，什么时候可以实现Treat All 与抗病毒治疗治愈药物的研发速度有关。

目前我们并未对所有HBV DNA（+）的CHB患者进行治疗，主要是由于目前的药物疗效有一定的局限性。核苷（酸）类似物是一类需要长期服用的药物，患者的依从性可能不够。目前的抗病毒治疗需要根据患者的情况进行个体化评估。

对于肝硬化患者，即使HBV DNA（-），只要HBsAg阳性就要积极治疗。对于一些年轻的暂时不需要治疗的患者，我们也并非放之任之，而是密切随访，如果出现病情变化，要随时准备启动治疗。此外，如果患者因为其他疾病需要免疫治疗时，也需要立刻启动治疗。我们目前正在向“Treat all”积极推进。

《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》

抗病毒治疗药物选择的推荐意见

推荐意见13：HBeAg阳性CHB患者首选NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治疗（A1）。大多数患者需要长期用药，最好至HBsAg消失再停药。如因各种原因希望停药，治疗1年HBV DNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变，且HBsAg<100 IU/ml，可尝试停药，但应严密监测，延长疗程可减少复发（B2）。

推荐意见14：HBeAg阳性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治疗。治疗24周时，若HBV DNA下降<2 log10 IU/ml且HBsAg定量仍>2×10⁴ IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗（A1）。Peg-IFN-α有效患者疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B1）。

推荐意见15：HBeAg阴性CHB患者首选NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治疗（A1）。建议HBsAg消失和/或出现抗-HBs，且HBV DNA检测不到，巩固治疗6个月仍检测不到者，可停药随访（B1）。

推荐意见16：HBeAg阴性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治疗。治疗12周时，若HBV DNA下降<2 log10 IU/ml，或HBsAg定量下降<1 log10 IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗（B1）。有效者疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B1）。

推荐意见17：在一些符合条件的患者中，如：NAs治疗后HBV DNA定量<检测下限、HBeAg阴转，且HBsAg<1 500 IU/ml时，结合患者意愿可考虑加用Peg-IFN-α治疗，以追求临床治愈。治疗24周后，若HBsAg<200 IU/ml或下降>1 log10 IU/ml，建议继续NAs联合Peg-IFN-α治疗至48～96周；治疗24周后，若HBsAg仍≥200 IU/ml，可考虑停用Peg-IFN-α，继续NAs治疗（B2）。

推荐意见18：代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用ETV、TDF、TAF进行长期抗病毒治疗；如果采用Peg-IFN-α治疗，需密切监测相关不良反应（A1）。

推荐意见19：失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用ETV或TDF长期治疗，禁用Peg-IFN-α治疗（A1），若必要可以应用TAF治疗（B1）。

【参考文献】

[1] 王贵强，王福生，庄辉，等. 慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J]. 中国病毒病杂志, 2020, 10(01): 1-25.

[2] 中华医学会肝病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J]. 中华肝脏病杂志, 2022, 30(12): 1309-1331.