当感染性肠炎遭遇肠道刺客艰难梭菌

艰难梭菌（CD）是人类肠道中的正常菌群之一，为条件致病菌。长期广谱抗菌药物（尤其是克林霉素、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素）的暴露、老年人、严重基础疾病、炎症性肠病（尤其是溃疡性结肠炎）、胃肠手术、长期PPI和H2受体阻滞剂的使用，是CDI的危险因素。艰难梭菌感染后可表现为腹泻、发热、腹痛、腹胀、恶心和呕吐，重症者可出现伪膜性肠炎，严重的并发症有中毒性巨结肠、肠梗阻、肠穿孔、休克甚至死亡等。

本期武汉大学人民医院王珊珊医生为我们分享了一例感染性肠炎合并艰难梭菌感染患者的诊治过程，欢迎大家一起探讨学习。

病例

62岁男性，主诉：大便习惯改变10天。

现病史：患者10天前无明显诱因开始出现大便习惯改变，呈羊粪状，伴黏液及血丝，3-4次/天，3天后开始呈现糊状便，不伴黏液脓血，6-7次/天，不伴腹痛腹泻、恶心呕吐、里急后重、排便不尽感，自行口服头孢、益生菌后症状未见明显缓解，遂就诊于外院。行胃肠镜检查，发现“直乙状结肠呈炎性改变，乙状结肠多发性息肉，慢性萎缩性胃炎伴糜烂”。

既往史：冠状动脉粥样硬化病史，现口服阿托伐他汀、氯吡格雷片（已停药1天）；否认高血压、糖尿病、心脏病病史；否认肝炎结核等传染病病史；否认食物药物过敏史；否认手术外伤史，余无特殊。

一般查体：体温 36.7°C，脉搏 81次/分，呼吸 16次/分，血压 115/64mmHg。神清，精神尚可，面色正常。全身皮肤巩膜无明显黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心脏听诊未及瓣膜杂音。

专科查体：腹软，肝脾肋下未及，未及包块，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

入院检查：

实验室检查：艰难梭菌检测产毒素艰难梭菌DNA阳性，检出艰难梭菌毒素B基因tcdB。

肠镜检查所见：

回肠末端未见明显异常，用一次性活检钳取活检2块，其中1块送结核探针，另1块本送病。回盲部未见异常，用一次性活检钳取活检1块，标本送病检，回盲瓣呈唇状，用一次性活检钳取活检1块，标本送病检；阑尾开口新月形。

升结肠、肝曲、肠腔呈三角形，黏膜光滑，血管网清晰，用一次性活检钳取活检1块，标本送病检，另可见一直径约0.2cm息肉，表面稍发红；

横结肠肠腔呈三角形，黏膜光滑，血管网清晰，用一次性活检钳取活检1块，标本送病检；降结肠、脾曲肠腔呈三角形，黏膜光滑，血管网清晰，用一次性活检钳取活检1块，标本送病检。乙状结肠肠腔呈圆形，黏膜光滑，血管网清所，可见散在点片状发红及糜烂灶，用一次活检钳取活检1块，标本送病检。另退镜距肛门口约16cm可见一直径约0.4cm息肉，表面发红，用一次性活检钳钳除，息肉标本送病检:

直肠黏膜可见多发点片状发红及散在糜烂灶，用一次性活检钳取活检2块，标本送病检。

肠镜诊断：结直肠糜烂性质待查、结肠多发息肉。

肠镜活检：(乙状结肠、直肠)活动性结肠炎伴糜烂，见少量隐窝炎，黏膜固有层内部分混合性炎性细胞慢润，以淋巴细胞为主，隐窝结构保存，考虑为慢性感染性肠炎，请结合临床。

(回肠末端、回盲瓣、回盲部、升结肠、横结肠、降结肠)小肠/大肠黏膜未见活动性炎，隐窝结构保存，黏膜固有层内少量淋巴细胞浸润。

(乙状结肠息肉)管状腺瘤。

影像学检查：

CT小肠成像|CTE(含造影剂)+增强+三维重建+CT成象：

肠系膜上动脉及分支未见明确异常，空回肠分布未见明确异常，空回肠各段未见明确肿块及异常肠壁增厚；回盲部回肠侧未见明确异常，盲肠结构稍显不清，请结合结肠镜检查。

诊断：小肠CTE未见明确异常。请结合详细病史及相关检查。

入院诊断：

1.感染性肠炎？炎症性肠病？  2.艰难梭菌感染

鉴别诊断：

1. 临床症状：感染性肠炎通常急性起病，症状包括发热、腹痛、腹泻，可能伴有特定的病原体感染史；炎症性肠病包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC），症状可能包括慢性腹痛、腹泻、黏液脓血便，症状可能反复发作。

2. 内镜检查：感染性肠炎内镜下可能显示黏膜充血、糜烂、溃疡，但通常不累及整个结肠；UC内镜下可见弥漫性黏膜充血、水肿、易脆，可能伴有糜烂和溃疡，病变多从直肠开始，呈连续性分布；CD内镜下可见节段性病变，可能有纵行溃疡、卵石样外观，病变间黏膜可能正常。

3. 病理检查：感染性肠炎病理上可能表现为急性肠炎模式，如隐窝炎和隐窝脓肿，但通常不伴有慢性肠炎的特征，如隐窝分支、短缩、化生及基底部淋巴和浆细胞增多；UC病理上可见弥漫性慢性炎症，隐窝结构可能异常，如隐窝分支、缩短、缺失，以及基底浆细胞增多；CD病理上可见非干酪性肉芽肿、裂隙状溃疡、透壁性炎症，以及可能的慢性结构改变。

个性化治疗需求分析

患者病理诊断暂不足以支持炎症性肠病诊断，故初步以感染性肠炎给予对症治疗。

患者合并艰难梭菌感染，予以抗生素治疗艰难梭菌。

治疗方案

复方谷氨酰胺肠溶胶囊；万古霉素+甲硝唑口服10天。

随访情况

D24：

患者腹泻症状较前好转。

其他辅助检查提示患者艰难梭菌仍阳性。

予万古霉素+甲硝唑再次口服14天。

D45：

辅助检查提示患者艰难梭菌仍阳性。

停用抗生素，予以双歧杆菌三联活菌胶囊2粒 tid 口服治疗。

D60：

大便正常，基本无腹泻。

肠镜改善情况：结肠糜烂较前好转。

治疗体会

病例特点：

患者因大便性质及习惯改变入院，肠镜检查提示结直肠炎，病理考虑感染性肠炎可能性大，粪便艰难梭菌检查提示阳性，予以正规足量万古霉素及甲硝唑口服两个疗程后粪便检查仍提示艰难梭菌阳性。追问病史患者既往长期口服抗生素，故可能对抗生素治疗不敏感，且患者腹泻症状未得到彻底改善。转换双歧杆菌三联活菌胶囊治疗后患者得到较明显的症状改善，达到患者本人的治疗期望，嘱患者后期定期随访。

治疗需求：

改善腹泻症状，调节患者肠道菌群，维持肠道内环境稳定

方案优势及适用范围：

结合患者个体情况，考虑予以抗生素治疗效果不佳，肠道艰难梭菌感染属于肠道菌群失调范畴，故考虑予以双歧杆菌三联活菌胶囊口服治疗。

专家点评

☛ 艰难梭菌 (CD) 是医院和社区感染性腹泻，尤其是伪膜性肠炎等相关疾病的重要病原体。艰难梭菌感染 (CDI)已成为全球公共卫生威胁，愈发受到关注。

☛ 目前在临床上，益生菌常被用于接受抗菌药物治疗患者的CDI一级预防或正在接受CDI治疗以防复发的二级预防。

☛ 本例患者因反复抗生素治疗效果不佳后，转换使用双歧杆菌三联活菌胶囊口服治疗后，患者得到明显的症状改善，提示我们考虑可使用益生菌辅助艰难梭菌感染性肠炎的治疗。