病例分享：这位同事的结节很淡，为何我却建议她开刀？切早了吗？

前言：我经常说肺结节是否手术看密度纯不纯，只要是纯的就风险低能随访。但前段时间有位同事的肺结节，虽然仍是磨玻璃密度，而且还挺淡，我却又建议她做微创手术切了为妥。同事很信任我，没有犹豫，也没有找其他省级医院去，直接办理住院予以切了。病理出来后切早了，还是切对了？我们到底要基于怎样的理念来看待肺结节的手术与随访？

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影1年。

现病史：患者1年前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2025-04-15于杭州市肿瘤医院复查胸部（含纵隔）CT平扫+高分辨靶扫描：两肺少许结节，最大结节位于右肺上叶后段，为磨玻璃结节，大小约为14mm*10mm，较前增大，现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。  有高血压病史3年余，口服络活喜1#QD治疗，自诉血压控制良好。

同事虽然病史是发现1年，但其实回头去找，2022年7月时就能找到病灶处略有异常，只是当时太不明显了。

影像展示与分析：

这是知道此处异常后回头去找的，发现2022年时此处有微小而淡的磨玻璃结节，太不确切是结节，更谈不上像恶性，要考虑风险。

2023年4月时此处对比看较2022年时略显明显，但仍是很淡且比较散的样子，说不上风险，常规年度复查是可以的。

到了2024年4月，病灶较之前明显范围增大，但密度仍是低的，瘤肺边界显得稍模糊，整体轮廓相对清楚点。

2024年10月时病灶虽仍密度很淡，但出现了血管走向病灶，而且瘤肺边界较半年前显得稍明显了点。大概是这时候叫我看过片子，我可能告诉她考虑肿瘤范畴的，但风险仍低，建议她半年复查后再说。

到了2025年4月体检时再查，这是病灶出现的层面，密度淡，轮廓较清。

密度低但边缘不光滑，与胸膜贴得近。

有见到小血管进入病灶，且表面不平，紧贴胸膜，整体轮廓与边界清。

靠胸膜侧密度略高，血管进入病灶。

边缘些的地方密度淡，整体膨胀性不强。

边缘也是淡磨玻璃密度。

临床考虑：

1、诊断问题：右上这个结节虽然密度低，但几年来明显进展增大，还出现微血管进入以及靠胸膜侧略显高的密度，首先基本上可肯定是肿瘤范畴的。再看其逐年进展以及微血管进入，个人倾向微浸润性腺癌可能性较大，也不能完全除外原位癌。如果没有小血管，这种大小或密度容易是不典型增生或原位癌，但由于不单有小血管还有逐年进展，所以风险或考虑要比只凭影像上密度淡不淡的增加一级，所以我考虑微浸润性腺癌可能性最大。

2、手术问题：这样的病灶如果位置深，要切肺叶的或切肺段的，仍可再随访，但以它的发展情况来看，再随访也主2-3年内基本上仍得手术的。而此灶位置靠边，楔切方便，切除组织少。已经有进展的情况下，个人倾向局部单孔胸腔镜下切了比较好。

最后结果：

同事听从我的建议，没有犹豫马上安全住院手术。我们团队为其进行了单孔胸腔镜下右上叶部分切除：

结节密度较淡，略显灰白，由于原本以为紧贴胸膜，表面上能看到，所以没有定位，但进进胸后密度太淡了，看不出来，所以切除的范围比术前预定的大点。

凑近了看颜色还是两样点的，也略显硬点。

剖面略得略白，质稍硬，轮廓还是较清楚的。

术中病理说局灶肺泡上皮增生活跃，不典型增生或原位癌可疑。还有腔内淡粉染液，伴纤维样/肌样纤维增生。

当时觉得是不是开早了？如果只是纤维增生伴不典型增生的话。

结果常规病理出来仍是符合术前考虑的微浸润性腺癌。这样建议同事切除就显得时机把握比较准确些。

感悟：

肺结节的手术时机选择也是个要不断总结反思与提高的过度，每次术后病理来验证术前的影像判断，如果有不一致的地方则反思找出之所以不一致的原因，并在下次影像判断中汲取经验教训。此例虽密度淡，但我们抓住其随访逐年进展以及血管出现并进入病灶的特征，最终正确把握在微浸润性腺癌的阶段予以楔形切除，应该说是非常合适的干预时机与手术方式。当然倒不是说已经是微浸润，必不能再随访，但我前面说了，再随访也大概在近年仍得切除，因为密度虽低但逐年进展，这本身就是风险。所以对于手术与否，我的总结不只在于单次密度，还在于随访对比。故“单次看密度，随访看对比”才能更为准确把握时机，再加上结节位置与是否多发，以及年纪等综合来考虑。这个病例还有个经验教训就是，看着密度太淡的，即使贴着胸膜，也可能在镜下看不出来，还是定位下更稳妥点。