专家共识-抑郁伴焦虑人群的诊疗及药物选择

抑郁症共病焦虑障碍或共患焦虑症状相当常见。研究发现，37.3%的抑郁症患者共病某种类型的焦虑障碍，而标注为抑郁症伴焦虑痛苦特征者占74.63%。这类患者抑郁症状与焦虑症状均较严重，病程迁延，认知功能损害明显，自杀风险更高，所需治疗时间更长且临床治愈率更低。本文将带您详细了解一下这类抑郁伴焦虑人群的诊疗策略。

抑郁伴焦虑的临床评估和诊断：需借助量表评估且症状持续存在2周以上

• 临床评估

针对抑郁伴焦虑的患者，可采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）的焦虑／躯体化因子、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）或者结合蒙哥马利-艾斯伯格抑郁评分量表（MADRS）和抑郁症状调查表（IDS）¹。

美国精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5）建议临床医生基于诊断标准中5条症状出现的条目数来评估焦虑痛苦的严重程度。此外，世界卫生组织心身健康指数5项（WHO-5）、精神障碍初级保健评估患者健康问卷９项（PHQ-9）、广泛性焦虑障碍７项量表（GAD-7）、焦虑痛苦特征量表（CUDOS-A）等（表1），因其操作便捷、灵敏度高且效度良好，也可以用于评估抑郁和焦虑症状¹。

表1. 抑郁伴焦虑的评估工具

• 诊断标准

DSM-5将抑郁症伴焦虑痛苦特征定义为在抑郁发作或持续性抑郁障碍（心境恶劣）的大部分日子里，存在下列症状中至少2条，且持续存在2周以上¹，包括：（1）感到激动或紧张；（２）感到异常的坐立不安；（３）因担心而难以集中注意力；（４）害怕可能发生可怕的事情；（５）感觉可能失去自我控制。

抑郁伴焦虑治疗策略：SSRIs/SNRIs、安非他酮被推荐为一线药物

• 治疗原则

采取以药物治疗为主、结合心理治疗和物理治疗的综合治疗方式，坚持全病程治疗，关注社会功能恢复等¹。

• 治疗策略

针对抑郁伴焦虑的患者，心理治疗（如认知行为治疗-CBT）和物理治疗（如重复经颅磁刺激治疗-rTMS）通常作为一线辅助治疗，可以联合抗抑郁药，有效缓解患者症状。

当然，以抗抑郁药为代表的药物治疗仍然是抑郁伴焦虑患者治疗的最关键角色。值得注意的是，除了常见的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）外，以安非他酮为代表的多巴胺再摄取抑制剂（NDRI）被《伴焦虑痛苦特征抑郁症的临床诊治专家共识》推荐为非辅助治疗的唯一一线药物（（１级证据／一线推荐），同时强调其治疗焦虑性抑郁症的疗效与SSRIs、SNRIs相当（表2）¹。

表2. 抑郁伴焦虑的一线治疗推荐

研究显示：安非他酮治疗抑郁伴焦虑疗效与SSRIs相当，但起效更快

一项多中心、随机双盲研究，纳入了144例抑郁症伴焦虑症状的患者，随机分成安非他酮组（N=72）和氟西汀组（N=72），疗程42天。采用HAMA、HAMD量表评估疗效²。

结果显示，安非他酮对抑郁症及伴随的焦虑症状疗效与氟西汀相当（P>0.05），但在治疗的早期和中期，安非他酮组中女性的HAMA减分值、减分率显著高于氟西汀组，显示安非他酮在改善伴随的焦虑症状（尤其是女性患者）的起效时间较氟西汀更快（表3）。两组不良反应无显著差异。

表3. 两组女性HAMA量表评分及其变化的比较

研究显示：安非他酮治疗抑郁伴焦虑的疗效与NaSSA相当，但安全性更好

米氮平作为去甲肾上腺素能和特异性 5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA）的代表药物之一，也常作为抑郁伴焦虑症状患者的治疗药物，那它与安非他酮的疗效和安全性结果对比如何呢？

一项研究纳入了58例抑郁症伴有焦虑患者，随机分成安非他酮组（N=29）和米氮平组（N=29）³。采用HAMA、HAMD量表减分率对两组的抗抑郁及抗焦虑治疗效果进行判定，并对比两组不良反应发生率。

结果显示，安非他酮的抗抑郁效果与米氮平相当（P>0.05），但安非他酮组患者的不良发应发生率明显低于米氮平组患者（37. 9% vs 69.0%，P＜0.05），表明安非他酮的治疗安全性更高。

结论

抑郁伴焦虑人群患病率高且症状均较严重，自杀风险更高。目前临床主要以药物治疗为主，NDRI唯一代表药物安非他酮⁴作用机制独特，专家共识明确推荐其为抑郁伴焦虑治疗的一线药物，疗效与SSRIs、SNRIs、NaSSA相当，但相比SSRIs起效更快，相比NaSSA安全性更高，能够帮助抑郁伴焦虑患者早日恢复健康。

参考文献：

1. 中国神经科学学会精神病学基础与临床分会抑郁障碍研究联盟.伴焦虑痛苦特征抑郁症的临床诊治专家共识[J].精神医学杂志,2021,34(1):74-78.

2. 李华芳,等.盐酸安非他酮与盐酸氟西汀治疗抑郁症伴焦虑症状的对照研究[J].复旦学报(医学版),2008,35(2):252-256.

3. 杨晓江,等.安非他酮与米氮平治疗抑郁症伴有焦虑疗效比较[J].黑龙江医药科学,2017,40(6):136-137.

 4. Stahl SM, et al. A Review of the Neuropharmacology of Bupropion, a Dual Norepinephrine and Dopamine Reuptake Inhibitor. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004;6(4):159-166.