问诊分析：这样的结节虽然病理报的是浸润性腺癌，仍可能切早了！

前言：在临床中，总有许多结友对于肺结节的随访很是焦虑，这其中主要原因有二：一是怕随访成了浸润性癌，而以为只要浸润性癌了，预后就不同，就要化疗或靶向治疗；二是不同医生意见的不一致，到底听谁无所适从。但我早就认为目前磨玻璃肺癌与传统肺癌并非一回事，将两者混在一起讲治疗效果以及预后是会导致偏差和不准确的。当然浸润性癌并非等同于必要复发转移，这也是要再强调的。那么如何来决定是否该手术了呢？

病史信息：

基本信息： 男性， 64岁 。

第一次问诊：2024.12

病历概要：

主诉：

发现肺部结节4年，偶尔咳嗽。

现病史：

男，63岁，于2020年在某医大附属肿瘤医院就诊，检查发现肺部有结节，每年定期复查，于2024年11月6日在某医科大学附属第二医院复查，显示: 1.左肺多发磨玻璃结节，性质待定，建议密切复查，同前相仿 2.左肺叶间胸膜下小结节，良性可能性大 3右肺慢性炎症 无其它不适症状，未服药，神志清晰，生命体征稳定，无家族遗传病史。今为了解病情治疗特来问诊。辅助检查资料和报告自动生成放在下方病历资料里，请专家主诊。

希望获得的帮助：

需要叶主任帮助分析结节性质及处理方式. 想请教叶建明主任帮助分析左肺下页较大磨玻璃结节是否需要切掉，怎么切？能否段切？另外其他结节是否也有需要处理的？有几个？都在什么部位？

影像展示与分析：

先看2021年12月时的影像：

左上叶淡磨玻璃结节，整体轮廓较为清楚，未见明显实性成分，也无血管穿行或胸膜牵拉。中间密度略低。

左下叶磨玻璃密度结节，密度稍不均，表面不平，整体轮廓较清，位置比较靠中间。慢性炎伴不典型增生或原位癌均有可能，但由于没有实性成分，再随访应该风险仍不大。

左下叶胸膜下实性结节，密度过高，缺乏膨胀感，像良性些。

再看2024年11月时的影像：

左上病灶无明显进展，仍是淡而纯的磨玻璃结节，当然也没有吸收好转。

左下叶病灶与3年前也几乎没有显著变化，不过感觉轮廓更显清楚点，有微小血管进入，但血管无异常增粗，也示见灶内血管扩散开来。总体上较3年前更倾向于考虑早期肺癌些，但由于实性成分不明显，风险仍应该不高。

左下胸膜下结节仍是密度很高的，大小与形态与3年前也说不上进展。

我的意见：

主病灶在左肺下叶，位置比较靠中间，随访对比病灶有缓慢进展，但是仍然没有纵隔窗可见的真正意义上的实性成分，大概还是微浸润性腺癌或者贴壁为主型浸润性腺癌可能性大。由于背段另有不典型增生考虑的小结节，手术需要切除的范围并不小，而且要做好左肺下叶切除的心理准备。上叶纵隔侧比较淡的磨玻璃结节可以手术当中同期楔形切除。个人倾向于仍然半年复查再熬一熬，等风险再有增加时，再考虑胸腔镜下手术。意见供参考！

第二次问诊：2025.5

病史信息：

病例概况：

四年前发现双肺多发磨玻璃结节，其中左肺上叶1枚，左肺下叶2枚，左肺下叶较大者7*8*12mm，考虑微浸润或浸润癌，其余两枚考虑增生或原位癌，术前考虑左肺上叶左肺下叶共3枚结节一并切除，手术于25年1月9日进行左肺下叶切除术，因术中冰冻结果显示浸润癌故行左肺下叶切除术。术后常规病理回报:浸润性腺癌2级(腺泡型为主，长径0.6cm)未见明显胸膜侵犯，PT1aN0,冰冻支气管断端，静脉端端，动脉端断均为(-) 各组织淋巴结0/10(4组0/1,5组0/1,6组0/1,7组0/1,9组0/1,10组0/1,11组0/3,12组0/1),左肺上叶原磨玻璃结节未处理。术后1个月复查肺三维时发现原左肺上叶磨玻璃结节仍然存在，报告显示大小6*5mm，目前术后4个月病人无明显不适症状，偶尔咳嗽，术后复查血常规白细胞在12000以上，中性粒分数80%，曾使用抗生素7天后复查，白细胞总数及分数仍然为上述数值。 请求会诊主要目的: 1-左肺上叶磨玻璃结节性质如何？ 2-与术前相比有否明显变化，是否需要尽快处理？ 3-最后一次检查是术后一个月进行得，现已术后4个月，是否需要再次复查肺部病灶三维CT成像？ 4-术后病理报告肺腺癌1期，已行基因检测:送检组织样本＋血液样本，NGS 基因检测结果如下： 一级突变 1、EGFR L858R敏感突变，频率为4.54%。 免疫治疗 1、PDL1为阴性表达,TPS=0%。CPS=0。 2、TMB为低突变负荷。

希望获得的帮助：

左肺上叶磨玻璃结节性质？与术前相比有否变化，是否要尽快处理，再次复查肺片吗？2月肺片显示有否其他问题?

影像展示与分析：

左上结节是磨玻璃密度伴空泡征，考虑也是肿瘤范畴的。

左下叶被切除了。

我的意见：

你的情况我是这么考虑：1、左下叶主病灶从2021年到2024年底并无显著进展，而且磨玻璃成分为主，只是少许略偏高密度的成分，虽然术后病理示浸润性腺癌，但基于没有进展、个头小以及磨玻璃成分为主，再加上位置靠中间，行肺叶切除感觉不太划算，或许能再随访3年、5年或更长时间也是可能的，而且像华西球形微创切除或许在不久将来能更成熟与拓宽适应证，所以个人仍认为有点开早了。当然切都切了，也就这样了，反正是浸润性癌，也不算亏；2、左上叶淡磨，也就是我桔色圈的这处随访持续存在，整体轮廓与边界清，也是要考虑广义上肿瘤范畴的，但这种大小与密度如此淡，从影像上来判断大概率仍是肺泡上皮增生可能性较大，应该还没到原位癌，暂随访没什么关系，当然如果当时一并切了也是可以的，反正在很边上，既然没切，现在也不必纠结，更不必近期考虑再切除；3、绿色这处实性小结节，贴着斜裂，密度过高，随访无进展，缺乏膨胀性，也无收缩力，这是不像恶性的，是否已经切除由于紧靠下叶已经切除的位置，无法评估，估计是没切，因为它在上叶，若医生没有特别提起已经顺带切除掉了的话，大概率是没有切的，当然这目前也不需要管。总体上，个人倾向于6个月复查下平扫，一年体检一次，2-3年后可改常规年度复查（由于病灶过小，复发转移风险很小）。意见供参考！

感悟：

这个病例既然术后病理提示是浸润性腺癌，那切了肯定是符合肺癌诊疗原则的，切肺叶也是符合指南精神的。但我总觉得心中有些隐隐作痛，毕竟结节随访3年并无显著进展，仍无实性成分。若能按时随访复查，等其有开始出现实性成分再手术，或许半年一年，也或许三年五年，甚至也可能会八年十年也是会的，而若长达几年后的事情，肺结节的诊疗手段、理念、技术都会发展，我常说十年前原位癌切肺叶加淋巴结清扫是正确的，但现在大家都知道原位癌已经不算肺腺癌了，叫腺体前驱病变，就算要手术，也必是不必切肺叶的了。如果几年后，说磨玻璃肺癌的即使浸润性与传统肺癌也不一样，也是局部切除，甚至（华西）球形微创切除，或者说消融治疗就够了，推荐等级等同于手术，那不是现在切肺叶又亏大了吗？所以我一直强调要从风险角度来考虑问题，显然目前将磨玻璃肺癌与传统肺癌混为一谈是会带来许多不必要的或者过于积极的治疗的。