国际指南更新：精神分裂症治疗应如何进行不同症状的精准管理？

精神分裂症作为全球负担最重的精神疾病之一，影响着约 0.7% 的人口。尽管现有治疗手段不断发展，但国家特异性指南缺乏统一算法、代谢管理不足等问题长期存在。

INTEGRATE 指南始于 2023 年 5 月，历经 20 个月至 2025 年 1 月完成，其方法论体现了多维度证据的深度融合。开发团队首先对 PubMed 和 PsycINFO 数据库中 2061 篇文献进行伞状综述，筛选出 83 篇核心研究作为证据基础。随后，来自30个国家的 70 名专家通过两轮共识调查（支持率超 70% 的建议纳入指南），结合 255 人参与的 SIRS 工作坊反馈，形成初步治疗路径。通过系统性证据整合与跨区域协作，构建了覆盖全病程的标准化治疗框架，为临床实践提供了兼具科学性与实用性的全球方案。

全病程结构化治疗路径

INTEGRATE 指南以 "时效性干预" 为核心，构建了分层递进的治疗体系。对于首发精神病，指南明确 "症状持续 1 周启动评估，4 周无响应换药" 的快速干预原则。初始治疗推荐阿立哌唑等副作用负担较低的 D₂ 部分激动剂，若使用奥氮平、氯氮平等高代谢风险药物，则需同步启动二甲双胍（起始剂量 500mg/日，目标剂量≥1g/日）与生活方式干预，从治疗起点控制代谢风险。

针对治疗抵抗问题，指南建立了清晰的算法流程：一线药物治疗 4 周无效时，基于副作用谱切换至不同药理机制药物（如从阿立哌唑换为氨磺必利）；二线治疗失败后尽早启用氯氮平，目标血浆浓度≥350ng/mL，12 周无效可增至 550ng/mL 或联合电抽搐治疗。这种阶梯式策略将氯氮平启动时间较传统指南提前至少 8 周，参考了治疗抵抗共识定义，显著缩短了无效治疗周期。

剂量管理方面倡导 "最低有效剂量" 原则：症状完全缓解≥2 年且无复发史者，可尝试≥6 个月的缓慢减量，期间通过血浆药物浓度监测评估依从性。以阿立哌唑为例，推荐从 5mg 起始，1 周后增至 10mg，14 天评估后逐步调整至 20mg 目标剂量，每阶段均需同步监测 BMI、血糖等代谢指标，实现疗效与安全性的动态平衡。

对于症状维度的差异化干预，指南首次提出多症状域管理策略。

• 阳性症状管理中，换药优先选择不同受体机制药物，难治性病例以氯氮平为核心，可联合氨磺必利或 ECT；

• 阴性症状处理强调排除继发因素后，尝试卡利拉嗪、低剂量氨磺必利（50mg bid）并联合心理干预；

• 认知症状管理则聚焦减少氯氮平、奥氮平等高抗胆碱能药物使用，降低抗精神病药剂量并推荐认知矫正治疗，

  多模态干预策略基于症状机制研究证据，突破了传统以阳性症状为中心的治疗局限。

 针对代谢的精准管理

针对精神分裂症患者高发的代谢并发症，指南构建了 "基线-动态-分级" 的全链条管理体系。治疗前需完成 BMI、腰围、HbA1c 等基线检测，4 周后复查空腹血糖，6 周内每周监测代谢指标，此后每 3 个月及每年定期评估。干预策略体现精准医学特征：体重增加≥5% 或 BMI≥30kg/m²（针对南亚、中国等特定族群将 BMI 干预阈值降低 2.5kg/m²，体现了种族差异的精准考量）时，需切换低代谢风险药物并联用二甲双胍或 GLP-1 受体激动剂；HbA1c 处于 5.7%-6.5% 时启动二甲双胍，≥6.5% 则转诊糖尿病专科，该分级标准参考了 cardiometabolic 风险预测模型。

INTEGRATE 指南每 5 年动态更新，及时纳入 Xanomeline/trospium 组合、evenamide 等非多巴胺机制新兴疗法，整合脑功能连接等神经影像标志物开发治疗反应预测工具，推动精神分裂症治疗迈向 “精准预测-个体化干预”；同时通过全球化证据整合与跨学科协作，构建全病程治疗路径，融合代谢健康管理、多症状干预及患者决策参与，为提升全球精神分裂症治疗均质化水平、推动精神疾病精准治疗奠定基础。

参考文献：

1. McCutcheon RA, Pillinger T, Varvari I, et al. Lancet Psychiatry. 2025 May;12(5):384-394.