JAMA Netw Open：儿童感染性休克初始血管活性药物选择：肾上腺素 or 去甲肾上腺素？

儿童感染性休克是全球儿童发病和死亡的主要原因之一，尽管近年来治疗指南不断更新，但初始血管活性药物的选择仍存在争议。美国《生存脓毒症运动》指南未明确推荐肾上腺素（epinephrine）或去甲肾上腺素（norepinephrine）作为首选药物，而成人指南则优先使用norepinephrine。既往研究显示，儿童使用epinephrine较传统药物多巴胺（dopamine）可能降低死亡率，但两者直接比较的证据缺乏。本研究旨在评估无已知心功能障碍的感染性休克患儿中，初始使用epinephrine与norepinephrine对30天主要不良肾脏事件（MAKE30）及死亡率的影响，为临床决策提供依据。

本研究为单中心回顾性队列研究，纳入2017年6月至2023年12月某三级儿童医院急诊科收治的1月龄至18岁感染性休克患儿，共231例。纳入标准包括：24小时内启动epinephrine或norepinephrine输注，且排除已知心功能障碍、心脏骤停或非脓毒症病因的病例。主要结局为MAKE30（30天内死亡、新需肾脏替代治疗或持续肾功能障碍），次要结局包括30天死亡率、体外膜肺氧合（ECMO）使用等。通过电子病历提取基线特征（年龄、脓毒症风险因素、液体复苏量等），采用逆概率加权处理（IPTW）和倾向评分匹配（2:1）调整混杂因素，统计分析使用χ²检验和Wilcoxon秩和检验，数据经Python和Stata处理，显著性阈值设为P<0.05。

​​研究结果​​

1. ​​基线特征​​：231例患儿中位年龄11.4岁（IQR:5.6-15.4），54.6%为女性，61.5%存在脓毒症高危病史。147例（63.6%）初始使用epinephrine，84例（36.4%）使用norepinephrine。两组在液体复苏量、Phoenix器官功能障碍评分等指标上无显著差异，但epinephrine组血管活性药物启动时间更早（ED vs ICU启动占比：69.4% vs 47.6%，P<0.01）。

2. ​​主要结局​​：总体MAKE30发生率为5.2%（12/231），epinephrine组为6.1%（9/147），norepinephrine组为3.6%（3/84），经IPTW调整后无显著差异（RR=1.68，95% CI:0.42-6.70）。

3. ​​死亡率差异​​：30天全因死亡率epinephrine组为4.1%（6/147），norepinephrine组为0%（0/84）。经倾向评分匹配后，epinephrine组30天死亡风险显著更高（风险差3.7%，95% CI:0.2%-7.2%），但3天死亡率（3.2% vs 0%）及ECMO使用率（0.4% vs 0%）无统计学差异。

4. ​​其他结局​​：epinephrine组47.6%需追加其他血管活性药物（如norepinephrine、vasopressin），显著高于norepinephrine组的17.9%（P<0.01）。两组在机械通气天数、住院时长及心动过速发生率上无差异。

初始血管活性药物治疗的未校正结局比较​

本研究表明，在没有心功能障碍的感染性休克患儿中，初始使用norepinephrine较epinephrine可能降低30天死亡率，但两者对MAKE30的影响无显著差异。epinephrine组的较高死亡率可能与其β受体激动效应导致的代谢负担或未测量的混杂因素（如隐性心功能不全）相关。局限性包括单中心回顾性设计、样本量较小及未记录药物剂量动态变化。未来需前瞻性随机对照试验验证结果，并探索norepinephrine的潜在保护机制。此结果支持在儿童感染性休克中优先考虑norepinephrine作为一线血管活性药物，为国际指南更新提供关键证据。

原始出处：

Eisenberg MA, Georgette N, Baker AH, Priebe GP, Monuteaux MC. Epinephrine vs Norepinephrine as Initial Treatment in Children With Septic Shock. JAMA Netw Open. 2025 Apr 1;8(4):e254720. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.4720. PMID: 40214988; PMCID: PMC11992602.