Clin Kidney J：临床上预防性抗凝用药不足，高危患者用药率低，DOACs和香豆素类用量相似，指南需更新新证据

肾病综合征（NS）患者因低白蛋白血症和高凝状态，血栓栓塞风险显著高于普通人群。2021年KDIGO指南提出基于白蛋白水平和出血风险的预防性抗凝（PAC）算法，但实际临床实践中的依从性及效果尚未明确。传统抗凝药物如华法林和肝素虽为指南推荐，直接口服抗凝剂（DOACs）的应用逐渐增多却缺乏循证支持。本研究通过分析CureGN队列中374例成人及263例儿童NS患者的抗凝治疗数据，旨在揭示PAC的实际使用模式、与KDIGO指南的依从性，以及血栓与出血事件的发生率，为优化临床决策提供证据。

本研究为回顾性队列分析，纳入2010-2023年CureGN队列中确诊为膜性肾病（MN）、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、微小病变（MCD）及C1q肾病的成人与儿童患者，排除存在抗凝禁忌或已接受抗凝治疗者。NS发作期定义为尿蛋白肌酐比（UPCR）≥3 g/g（成人）或≥2 g/g（儿童）且血清白蛋白≤3 g/dl的连续阶段。通过电子病历提取人口学、实验室指标（血清白蛋白、肌酐、eGFR）、抗凝药物（肝素、DOACs、香豆素类）及抗血小板药物使用数据。血栓风险基于血清白蛋白最低值分为高（<2 g/dl）、中（2-2.5 g/dl）、低（>2.5 g/dl）三组，出血风险采用ATRIA评分评估。指南依从性定义为：高风险低出血患者接受PAC、低风险患者不启用PAC。统计分析采用Fisher精确检验和t检验，使用Stata 14.1完成。

研究结果​​

1.PAC使用率与驱动因素​​

· 成人患者：374例NS发作中仅21例（6%）启用PAC，其中高风险组（白蛋白<2 g/dl）占52%（11例）。PAC启动与低白蛋白（1.9 vs 2.4 g/dl, P<0.001）、高蛋白尿（UPCR 11.0 vs 8.5 g/g, P=0.023）及既往血栓史（33% vs 5%, P<0.001）显著相关。DOACs与香豆素类使用率持平（各38%），肝素占24%。

· 儿童患者：263例发作中11例（4%）启用PAC，均使用肝素，与更低白蛋白（1.6 vs 2.0 g/dl, P=0.028）及肾功能下降（eGFR 75 vs 107 ml/min, P=0.028）相关。

2.指南依从性分析​​

· 成人患者中仅48%（180/374）的发作期治疗符合指南，16%（59例）存在明显偏离，其中92%为高风险低出血患者未启用PAC。指南偏离人群更年轻（39 vs 51岁, P<0.001），且亚裔、非裔及西班牙裔比例更高（P=0.002）。

· 高风险低出血成人中，仅13%（8/62）接受PAC，膜性肾病患者中仅17%（4/24）启用，尽管多数存在额外血栓风险因素。

3.血栓与出血事件​​

· 成人：1.3%（5/374）发作期发生血栓事件（深静脉血栓2例、肺栓塞2例、肾静脉血栓1例），高风险组发生率4.3%（4/93）。所有患者均未接受PAC，且出血风险评分低。

· 儿童：1.5%（4/263）发作期出现血栓，均为FSGS患者，白蛋白中位数1.6 g/dl。

· 出血事件：成人中2例胃肠道出血（0.5%），1例与阿哌沙班联用阿司匹林相关；儿童无出血报告。

肾病综合征患者预防性抗凝治疗实践与指南依从性研究设计及主要研究结果

本研究揭示临床实践中PAC使用显著保守于KDIGO指南推荐，成人高风险患者中仅13%启用抗凝，且DOACs与香豆素类使用率相当，提示指南需纳入新型抗凝剂证据。尽管血栓事件率（成人1.3%、儿童1.5%）低于历史数据，高风险组4.3%的发生率仍支持优化PAC策略。种族、年龄及白蛋白水平显著影响治疗决策，凸显个体化风险评估的必要性。局限性包括回顾性设计及出血事件数据不全，未来需前瞻性研究验证DOACs在NS中的安全性与疗效，并完善儿童抗凝指南。

原始出处：

Tarragón B, Han H, Navarro-Torres M, Canetta P, Wooden B, Derebail VK, Glenn D, Mottl A, Massicotte-Azarniouch D, Kerlin B, Hladunewich M, Coppock G, Rheault M, Mariani LH, Bomback A. Prophylactic anticoagulation in patients with nephrotic syndrome in the Cure Glomerulonephropathy (CureGN) cohort. Clin Kidney J. 2025 Apr 15;18(5):sfaf104. doi: 10.1093/ckj/sfaf104. PMID: 40357500; PMCID: PMC12067072.