急诊又遇左主干闭塞，反复告诉自己要冷静！

病例资料

患者男性，61岁。因突发胸痛6小时入院。

现病史：患者自诉家属补充大约6小时前在家无明显诱因出现胸痛，以胸前区闷痛为主，活动后明显，伴有胸闷、气紧，在家休息后症状无明显缓解，故家属将其送入中医医院，完善心电图及心梗三项检测，给予心梗一包药口服（替格瑞洛180mg、瑞舒伐他汀20mg）及普通肝素3000U静推。

既往史：患者自诉既往有心肌梗死病史，平时口服有阿司匹林肠溶片及他汀类药物，有吸烟、饮酒史，烟未戒，余否认其他特殊病史，否认药物过敏史。

CK-MB 12.62ng/ml ↑

cTnI 0.3ng/ml ↑

Myo 160.5ng/ml ↑

初步诊断：急性前壁心肌梗死（左主干闭塞可能）。

120双绕行至导管室造影。

冠脉造影

治疗过程

第一枪结束时就叫护士配好去甲肾上腺素、阿托品、多巴胺，备好除颤仪、替罗非班、TNK。

6F JL 3.5指引导管，准备2根导丝（Sion）、2.0×15mm预扩球囊，打算先进1根导丝就轻轻扩一下左主干，然后再进入另1根导丝。

2.0×15mm预扩球囊以6atm扩张左主干，缓慢回收预扩球囊，结束后使用5ml替罗非班混合造影剂评估，先观察，出现再灌注心律失常（加速性室性心动过速）、血压下降，外周使用持续泵入去甲肾上腺素。

再次6atm扩张球囊封堵左主干，多次小压力扩张及缓慢回收球囊预适应，同时密切观察心电监护（期间多次出现加速性室性心动过速），然后冠脉内小剂量使用4mg TNK溶栓，观察几分钟造影，下台吗？

再次冠脉内使用5ml替罗非班，然后再使用4mg TNK巩固效果，最后再评估，下台吗？

更换2.5×15mm预扩球囊，以8atm再次扩张左主干体部及开口，扩张过程发现球囊有滑动，支持接近开口部位仍有极重度狭窄未解除，两次扩张结束后再轻轻造影。

然后冠脉内再次使用5ml替罗非班，结束手术。

下台强化抗栓治疗。

术后用药 

阿司匹林肠溶片100mg qd

替格瑞洛90mg bid

瑞舒伐他汀钙10mg qd

持续泵入去甲肾上腺素（第二天逐渐停用）

回病房后根据凝血功能决定使用持续泵入替罗非班36小时，5ml/h。

辅助检查

加强补钾镁，复查电解质、监测血糖，有异常，完善糖化血红蛋白。

继续补充钾镁，加用达格列净、胰岛素控制血糖。

明确诊断

冠心病、急性前壁心肌梗死

陈旧性心肌梗死

2型糖尿病

再来回顾一下图形，这个病变二期上台怎么做？

采取什么术式？各种术式分别怎么做呢？

双支架？

单支架？

单支架+药球？

方案一：LAD1开口至近端支架略突出，LM-双LAD交汇处支架。

方案二：LAD1开口至近端药物球囊处理，LM-双LAD交汇处支架。

方案三：如回旋支开口病变很重，需规划回旋支开口支架或药球。

备用Y术式。

方案四：LAD开口或交汇以近-LAD1近端直接支架，LM-LAD支架。

需在IVUS下评估清楚LM、LCX、LAD、LAD1、LAD2直径大小，病变严重程度。

6天后再次上台

右头位：

100μg硝酸甘油后再次评估：

左肩位：

蜘蛛位：

足位：

肝位：

6F JL 4.0指引导管，2根Sion、1根Sion blue，LAD2、LCX送入Sion，LAD1送入Sion blue，从LAD1使用2.0×15mm预扩球囊，以8atm扩张回来（主要扩张LAD1哪里狭窄，方便IVUS过去后有血流），然后冠脉内给予5ml替罗非班，避免扩张后无复流。

使用替罗非班后造影，血流蛮好，也无明显夹层，准备拉IVUS，LAD1处IVUS无法下去（可能指引导管支撑不足，也可能狭窄太重，弯道太多过不去，怎么办？）。

LAD2拉回来IVUS：

LCX拉回来IVUS：

回旋支开口：

LAD1至左主干末端使用2.5×15mm预扩球囊以10atm多次扩张，尝试通过，最后再使用IVUS评估。

LAD1对角支以前全程弥漫性病变，有多处钙化，所以为什么IVUS不好下，近端还有一处小夹层（红圈处），不是很重。

根据IVUS结果，采取什么方式处理病变？

采取方案二，必要时LAD1采用T术式。

LAD1开口至近端药物球囊处理，LM-双LAD交汇处支架。

使用3.0×10mm切割球囊从LAD交汇处至LM扩张，因双LAD导丝缠绕，切割无法通过，退出LAD1导丝，切割扩张后冠脉内使用5ml替罗非班及100μg硝酸甘油后再次造影评估。

根据IVUS评估，选择4.0×29mm药物洗脱支架1枚，对着LAD1开口至LM开口释放。

支架释放后冠脉内给予50μg硝普钠两体位造影评估，LM效果还可以，LCX开口无异常，LAD1夹层进一步加重，退出LCX导丝，小心Rewire LAD1导丝失败，更换XTR导丝。（可惜忘记拉IVUS评估了）

XTR导丝Rewire成功，最理想的状态就是走支架以外进入前降支，然后使用球囊扩张，把这里的支架钢梁压入前降支（如下图）。

确定XTR导丝走的支架外进入的LAD1，先后送入2.5×15mm预扩球囊去支架边缘扩一下，使突出钢梁压向LAD1，然后退出Sion blue工作导丝，利用导丝头端比一下长短。

然后LAD1拟行2.5×28mm支架，无法通过，LM内使用4.0×15mm预扩球囊以14atm全程扩张。

LAD1再次使用2.5×15mm预扩球囊从对角支以近10atm全程扩张，再次送入2.5×28mm支架，再定位。

反复确定LAD1支架突出和上个支架交汇重叠然后释放，支架球囊拉回来再次以14atm扩张一次。

支架释放后造影，然后LAD1拉IVUS评估。

LAD-LM内IVUS评估，第一幅图没有看见LM口部，第二幅看口部，LM内有贴壁不良情况，LAD2的IVUS无法通过。

LAD1使用2.75×15mm后扩球囊扩张，口部以3.0×8mm后扩球囊扩张，LM用4.0×15mm后扩球囊再次扩张。

冠脉内使用100μg硝酸甘油后，造影评估结束手术。

总结与思考

1. 急诊左主干闭塞病变，一定要快，开通过程中要缓慢，预适应，再灌注损伤很猛！

2. 急诊闭塞的病变开通前提不能只考虑恢复3级血流，还要考虑狭窄是否解除，要考虑清楚下台再闭塞的风险！

3. 复杂病变，条件允许下使用7F甚至8F指引导管，7F鞘管或8F鞘管，不然太多被动太多坑，开弓没有回头箭，武器一定要齐全！

4. 此例病变先LAD1支架铺回来至口部，就避免了后面的一些被动！

5. 最后这种术式是否可行。

6. 复杂病变，一定要结合IVUS充分评估！

7. 此病例有很多不足，希望老师们指出！