带状疱疹疼痛太顽固了！中枢和外周双重神经调节效果怎么样？

『带状疱疹』（HZ）是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的神经皮肤疾病，80%的患者会伴有疼痛症状。『带状疱疹相关疼痛』（ZAP）根据持续时间可分为三个阶段：急性期（发生在疱疹起病后一个月内），亚急性期（1至3个月）和疼痛持续3个月以上的带状疱疹后神经痛（PHN）。

数据显示，约10%–20%的患者在皮损愈合后会发生PHN，老年人的风险更高。一旦发生PHN，病情可持续数月甚至数年，患者常常会出现焦虑、抑郁、睡眠障碍等症状，给患者的心理健康、家庭和社会经济造成沉重的负担，有效治疗 ZAP 已成为临床实践中的一大焦点和挑战。

对于常规药物治疗无效的难治性患者，通常需要神经阻滞、背根神经节（DRG）脉冲射频（PRF）和脊髓电刺激（SCS）等侵入性介入治疗。

『脊髓电刺激』是一种广泛用于治疗慢性疼痛的介入治疗方法，已被证明能有效缓解神经性疼痛，包括 ZAP。在 SCS 中电极被放置在与带状疱疹皮肤病变相对应的节段的椎管硬膜外腔中。但对于疼痛严重的患者，SCS 可能并非完全有效，部分患者出院后仍会持续感到中重度疼痛。

最近的一项研究显示，41.7% 接受 SCS 治疗的 ZAP 患者出院时疼痛减轻程度不到50%。另一项综述总结了各类 SCS 在治疗 PHN 的长期随访结果，指出 32.1% 的患者疼痛缓解效果仍不满意。解决 SCS 治疗 ZAP 后的残留疼痛仍是临床上的重要挑战。

『背根神经节脉冲射频技术』是一种外周神经调节技术，已被证明是治疗慢性难治性神经性疼痛的有效方法，已成功应用于治疗包括ZAP在内的多种神经性疼痛。为了解决疼痛缓解不充分的问题，临床上经常使用多模式镇痛。

脊髓电刺激（SCS）和背根神经节（DRG）脉冲射频（PRF）都已被证明可有效缓解带状疱疹相关疼痛（ZAP），但部分患者在SCS治疗或DRG-PRF治疗后仍会出现中重度疼痛。

ZAP的产生机制涉及中枢和外周两个层面，但目前尚无关于这两个层面靶点的神经调节治疗ZAP有效性的研究报道。一项临床研究评估了SCS联合背根神经节（DRG）脉冲射频（PRF）双重神经调节策略对ZAP预后的影响。

PART 01 研究流程

经中南大学湘雅三院伦理委员会批准，对2019年10月至2023年10月在中南大学湘雅三院疼痛科住院的ZAP患者进行回顾性病历分析。纳入标准为年龄≥18岁，符合ZAP诊断标准，病变节段位于颈椎、胸椎或腰椎，常规治疗无法控制疼痛，接受SCS治疗或SCS联合PRF治疗。

排除标准包括病历资料不足（缺乏基线数据或治疗后6个月的随访记录），随访期间出现其他重大疾病，随访期间接受过其他介入治疗。

仅接受SCS治疗的患者定义为SCS组，同时接受SCS和PRF治疗的患者定义为SCS+PRF组。急性疼痛定义为1个月内发生的疼痛，疼痛持续3个月以上为PHN，亚急性疼痛定义为持续时间为1至3个月。

脊髓电刺激 SCS 的手术过程在此不再详述，电极放置到位后刺激频率设定为 50 Hz，脉冲宽度为 500 µs。根据疼痛程度调整电刺激电压，手术后两周内移除刺激导线以防止感染。

DRG PRF 治疗在 SCS 后约一周进行，通过感觉和运动神经刺激确定针尖的位置，DRG PRF 治疗参数设置为 2 Hz（20 毫秒脉冲宽度），三次，持续 240 秒，整个过程中阻抗保持在 300Ω 以下。

PART 02 结局指标

临床结果和随访分析的主要数据包括患者疼痛强度的变化，使用视觉模拟量表 (VAS) 进行评估，范围从 0（“无痛”）到 10（“可以想象到的最严重的疼痛”）。

术前信息包括年龄、性别、患病时间和入院时基线 VAS 评分，术后数据包括出院时的 VAS 评分、术后 6 个月的 VAS 评分、急性期和亚急性期患者是否发展为 PHN，以及治疗相关并发症的发生情况（包括气胸、出血、感染、神经损伤和电极移位）。

术后随访期间，与入院时基线评分相比，VAS 评分降低 50% 或更多被定义为对治疗有反应。

PART 03 结果分析

研究最终分析了28份患者的病历记录，其中13例住院期间接受了SCS治疗（SCS组），15例患者同时接受了SCS和PRF治疗（SCS+PRF组）。

入院时基线VAS评分SCS组与SCS+PRF组比较差异无统计学意义（P=0.934）。治疗后两组患者出院时疼痛症状均得到明显缓解，SCS组和SCS+PRF组VAS评分分别为2.62±1.33和2.60±1.06，差异无统计学意义（P>0.99）。

6个月随访时两组患者均得到有效的远期镇痛效果。SCS+PRF组VAS评分（1.53±1.06）显著低于SCS组（3.23±1.50）（P<0.001），此外出院时SCS组和SCS+PRF组有效率分别为84.62%和93.33%，差异无统计学意义（P=0.583）。

然而在 6 个月的随访中，SCS+PRF 组的反应率仍为 93.33%，显著高于 SCS 组的 53.85%（P=0.029）。此外在 6 个月的随访中，SCS+PRF 组仍有 6.67% 的患者出现中度疼痛，显著低于 SCS 组的 38.4%P=0.041。这些结果提示双靶点调节疗法具有更好的长期疗效。

此外研究数据还表明中枢和外周双重调节疗法可能有助于预防 ZAP 急性期和亚急性期患者发生 PHN。

住院或随访期间未观察到与所用治疗方案相关的并发症（包括气胸、出血、感染、神经损伤或刺激导线移位）。

PART 04 精彩讨论

研究初步证据表明，外周神经刺激和中枢刺激的双重神经调节方法是 ZAP 患者疼痛管理的有效选择。

在最终随访中与 SCS 组相比，SCS+PRF 组患者的 VAS 评分显著降低，残留中度疼痛的患者比例明显降低，这表明 SCS 与 DRG PRF 相结合可提供更好的长期疼痛缓解效果。

此外对于亚急性期疼痛患者，与单次中枢神经调节相比，双重神经调节方案可有效预防进展为 PHN。这一发现符合疼痛管理的当前趋势，表明多模式和多靶点治疗方法通常会产生更好的结果。

虽然SCS 和 DRG PRF 的镇痛作用已得到充分证实，然而它们的作用机制可能存在显著差异。

对于SCS 镇痛机制的研究主要集中在脊髓和脊髓上中枢神经系统水平，最早的理论是门控理论，由Melzack和Wall于1965年提出，该理论为理解SCS产生的中枢刺激如何通过选择性地激活大的快传导纤维，影响脊髓水平的疼痛信号传递奠定了基础。

随着研究进展，人们发现SCS还能调节疼痛通路，主要通过调节外侧疼痛上行通路，通过干扰扣带回、外侧感觉丘脑核、前额皮质和中央后回的活动和代谢活动起到镇痛作用。

目前关于 DRG PRF 机制的理论主要集中在脊髓和周围神经上，当 PRF 首次被引入时，被认为是通过长期抑制（LTD）周围神经到中枢神经系统的疼痛信号来减轻疼痛的。

ZAP的发病机制涉及中枢和周围神经的敏化以及离子通道表达异常。与单独使用 SCS 相比，SCS+PRF 组双重刺激策略针对中枢和外周两个水平的疼痛信号处理，这种双重刺激方法可能提供更全面的疼痛传导的覆盖，从而提高治疗效果。

未来有必要开展多中心、大样本的随机对照临床试验，验证SCS联合DRG PRF双刺激在ZAP治疗中的疗效，探索治疗ZAP的最佳神经调控方案。

参考文献：

Li, X., Zhang, H., Zhang, X. et al. A central and peripheral dual neuromodulation strategy in pain management of zoster-associated pain. Sci Rep 14, 24672 (2024).