31岁小伙子回旋支急性闭塞，你会如何处理？

病史资料

患者男性，31岁，BMI 28.34。

因胸痛1小时于急诊科就诊，性质为胸骨后隐痛，持续不缓解。

初诊查体：HR 95次/分，BP 98/74mmHg（左）、94/72mmHg（右），双肺呼吸音粗，呼吸音对称，未闻及干湿啰音；心律齐，未闻及病理性杂音；全腹无压痛反跳痛及肌紧张；双下肢无水肿。

既往史：高尿酸血症2+年；1年前患急性胰腺炎，后血糖、血脂均异常；吸烟史10+年，20～30支/日。

入院检查

首诊辅助检查：

肌红蛋白 10.9ng/ml

CK-MB 1.33ng/ml

cTnI ＜0.02pg/ml

D-二聚体 143.77μg/ml

NT-proBNP 23.11pg/ml

急诊留观，胸痛持续不缓解，复查心肌酶升高。

肌红蛋白 479.9ng/ml ↑

CK-MB 58.2ng/ml ↑↑↑

cTnI 5309pg/ml  ↑↑↑

心电图：

急诊冠脉造影

造影如下：

回旋支闭塞为什么容易被忽视？

图左：回旋支近段闭塞病变，累及钝缘支开口，若冠脉左优势，侧壁和下壁均缺血，所以aVL与III导联刚好抵消，ST改变就不明显。

图右：闭塞在回旋支中段，钝缘支血流保留，若左冠优势型，所以下壁缺血，呈现出典型的III导联ST抬高，aVL压低。

图左：回旋支近端闭塞，钝缘支也受累，冠脉右优势，表现为侧壁缺血，所以aVL导联ST抬高，III导联ST压低。

图中：闭塞病变位于回旋支中远端，钝缘支血流保留，冠脉右优势。未造成侧壁与下壁缺血，所以aVL和III导联ST改变不明显。

图右：钝缘支闭塞，冠脉右优势，侧壁缺血，表现为aVL导联ST抬高，III导联ST压低。

Ryan Geffin, Jeffrey Triska, Salim Najjar,et al. Why do we keep missing left circumflex artery myocardial infarctions? [J] Journal of Electrocardiology,Volume 83,2024,Pages 4-11,ISSN 0022-0736

回旋支闭塞常见心电图特点

下壁心梗中：ST III抬高/ST II抬高＜1时，提示回旋支闭塞；ST aVL不下降或抬高提示回旋支闭塞；ST V₇～V₉抬高而RV1异常高电压时提示回旋支闭塞。

前壁心梗中：ST I、aVL 抬高伴ST V₂下移，提示回旋支的第一钝缘支闭塞；伴有下壁及正后壁心梗时，则提示回旋支近端闭塞。

诊断明确：回旋支急性闭塞；

下一步治疗：血运重建。

介入治疗经过

如下：

血运重建思路

A、3级血流就此收手

B、药物球囊

C、金属支架

D、生物可吸收支架

发现端倪，重新操作。

重现天日。

再次梳理血运重建思路

血栓负荷重，直接支架植入？血栓抽吸？冠脉内溶栓？

继续处理：血栓抽吸。

冠脉内溶栓

剂量：0.9%NS 10ml+20mg重组人尿激酶原。

推注方式：刺破球囊，并推送至血栓部位；用5ml空针分2次推注，共推注10分钟。

溶栓后效果：

术后情况及治疗

术后一般情况

胸痛症状明显减轻，2小时后完全缓解。

查体：HR 102次/分，BP 116/80mmHg，双肺未闻及干湿啰音；心律齐，未闻及病理性杂音；全腹无压痛反跳痛及肌紧张；双下肢无水肿。

术后辅助检查

总胆固醇7.13mmol/L

甘油三酯2.46mmol/L

低密度脂蛋白胆固醇5.05mmol/L

尿酸471μmol/L

术后用药

阿司匹林肠溶片100mg qd

替格瑞洛90mg bid

阿托伐他汀钙片40mg qd

琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd

沙库巴曲缬沙坦50mg bid

阿利西尤单抗75mg qow

总结

1. 持续胸痛不要轻视，严密观察。

2. 冠心病逐渐年轻化。

3. 急诊血运重建底层逻辑为恢复血流，并非支架植入。

4. 合理使用多种手段，“强强联合”才能更好恢复血流。