手术过程中为什么总被要求增加肌松？

身为一名麻醉医师，在临床工作久了之后，或多或少总能碰到像“肚子里没空间”、“怎么皮那么紧”等问题，然后就被要求增加肌松。那么，究竟是肌松药物代谢完了？还是其它原因？下面我们就简单的分析几种可能的情况。

首先，在椎管内麻醉时，最常碰到的便是在下腹部手术期间，肠道通过切口向外鼓出或进行缝合时肌肉、皮肤等组织对合困难。造成上述情况的原因，可能是麻醉平面的下降或麻醉深度不够，此时我们可以选择硬膜外追加药量，或在最初穿刺时，通过选择药物的浓度、剂量等方式，来达到更好的麻醉效果。

当然，临床上最常被手术大夫要求增加肌松的麻醉便是全身麻醉。有时候明明刚给了肌松药，但就是达不到手术大夫的要求，真的是因为肌松不够么？其实并非如此，还有很多其它原因，都有可能影响到手术期间的肌松效果。

对于常见的腔镜手术，当手术空间不够时，也需要考虑是否存在CO2的泄露，CO2储气罐余量是否充足。甚至对于一些肥胖的病人，可能需要稍微增加一些气腹的压力，才能到达更好的手术空间。有时，我们还需要改变患者的体位（例如，头低脚高位、左低右高位等），来辅助增加空间的暴露。

对于手术期间患者本身而言，因患者自身内环境的改变也可降低肌松药的药效。例如，当机体处于碱中毒的情况下，会增强假性胆碱酯酶活性，使琥珀胆碱水解加速，从而降低了去极化肌松药的药效；而当血液中钙离子浓度轻度升高时，在神经末梢动作电位期间，钙离子内流增加
，突触前膜释放的乙酰胆碱数量增多，可能加剧了其与非去极化肌松药的竞争作用；甚至在纠正酸中毒的过程中，非去极化肌松药的药效也有可能降低。所以对于一些手术时间较长，需要术中多次追加肌松药物的手术，血气分析的结果可以提供更好的参考价值。此外，在手术期间若患者处于高体温状态，可加速肝药酶活性和血流动力学，促进肌松药的代谢，导致肌松维持时间缩短。

临床上一些特殊的手术或者特殊的手术患者，也可能增加手术期间的肌松药用量。当遇到近期遭遇过烧伤的患者时，其肌细胞膜乙酰胆碱受体大量增加；且由于烧伤早期，因血管通透性增加，体液大量外渗，肌松药的分布容积显著增大，血药浓度峰值降低。所以，对于此类患者的手术，无论是麻醉诱导或维持期间，非去极化肌松药的用量均有可能增加。

此外，一些术前的用药，如长期使用抗惊厥药（苯妥英钠、卡马西平等）、糖皮质激素（泼尼松、地塞米松等），均可能诱导肝药酶活性，激活细胞色素P450酶系统，加速非去极化肌松药的代谢和清除。

当然，神经刺激器监测（尤其是TOF）是术中肌松监测的金标准，可精准量化肌松深度和恢复情况，从而指导肌松药物的使用。但对于大部分基层医院而言，并不具备这样的条件。所以，在手术期间遇到需要增加肌松药物的情况下，我们需要通过综合的考虑，做出正确的判断，以防止肌松药的过量使用。