人间失格 | 注射不明肉毒毒素，诱发坏疽性脓皮病

肉毒毒素注射疗法目前已经在全球超过90个国家批准了30个适应症，如眼睑痉挛、颈部肌张力障碍、局灶性痉挛、多汗症、慢性偏头痛和尿失禁。然而，它在美容医学领域迅速崛起，给非手术领域带来了革命性的变化，现在是全世界最流行的非手术整容趋势。

肉毒毒素是肉毒梭菌厌氧发酵的产物，在自然界中有8种类型，但临床上仅使用A型和B型。由于肉毒毒素在医疗美容领域的使用越来越受欢迎，加上许多国家在专业培训和资格方面缺乏法律法规，越来越多无知的患者处于危险之中。

熟悉我们平台的人都知道，肉毒毒素罕见并发症系列是我们经常报道的内容，尽管大众教育普及一直在推广，我们还是越来越多地发现非法从业者给我们的临床创造了一个又一个全新的罕见并发症。

虽然这些形形色色的并发症让笔者开了眼界，但是笔者内心是抗拒看见的。因为……实在是很难接受，好好的脸毁了。哪怕是毁一阵子，也是给求美者人生造成阴影了。

而今天我们要分享的案例，绝对是笔者见过最“令人发指”的。实在是无法想象，脸成这样了，活下去还有什么意思……

患者经历

51岁女性患者，既往有抑郁症和甲状腺功能减退病史，被奥尔兹丁沃米亚和马苏里亚大学皮肤科、性传播疾病和临床免疫学科收治，患者之前在美容师处进行包括前额和眼周注射肉毒毒素（Otesaly）后，怀疑有炎症/感染性局部反应。

治疗后9天，患者注射部位出现疼痛、灼热的皮肤病变，患者被送到Elblag医院的皮肤科。检查发现前额和右脸颊注射部位有1-2厘米的明显发炎性皮肤结节。患者接受地塞米松8mg静脉注射治疗，并提供抗菌和抗真菌预防（阿莫西林、氟康唑）。

图：结痂形成溃疡(术后11天)

由于治疗效果无明显改善，患者转院至Olsztyn的皮肤科、性病科和临床免疫学科。临床上，一些浸润的结节随后发展为充满出血性和浆液性液体的紧张水泡。右侧颧骨区可见一线性实体性炎性肿瘤，眼睑水肿较均匀，明显缩小眼睑裂。颧大肌单侧无力，可能是由于骨扩散所致。

体格检查

1 入院时的实验室检查发现转氨酶（AST 128 U/L，ALT 208 U/L）、白细胞增多（WBC 15,78 10^3/L）、中性粒细胞增多（NEU14,28 10^3/L）但CRP水平正常（0.4 mg/L）。腹部超声检查未见异常。乙肝、丙型肝炎、艾滋病血清学检查，全血干扰素试剂检验阴性。

2 眼科会诊未见异常，但经精神科会诊后加强了抗抑郁治疗。同时，对皮损进行浅表超声检查，显示皮下明显的低回声区和软组织肿胀。颅面区的MRI没有显示任何浸润或明显的水肿迹象。没有从水疱内容物和腐蚀物中吸取的细菌、非典型分枝杆菌和真菌培养物。鉴于坏疽性脓皮病（PG）的临床特点，在获得知情同意后，进行皮肤穿刺活检，进行组织病理学检查。

3 结果与坏疽性脓皮病一致，表现为表皮溃疡，小泡和附属物周围有大量真皮中性粒细胞浸润，组织细胞和淋巴细胞混合，也影响表皮和皮下脂肪（见下图）。

病理组织学结果：表皮角化平平，溃疡多刺，表面有粒细胞。在真皮中，中性粒细胞在小泡和附属物周围的大量浸润，并伴有组织细胞和淋巴细胞的混合物，渗入表皮，渗透到皮下脂肪（A–4x，B–10x）。

医生处理

由于皮肤损伤与肉毒毒素注射（Otesaly）之间存在明显联系，溃疡愈合处出现筛状疤痕，已记录到药物不良反应。治疗包括全身类固醇（强的松40毫克/天）、低分子肝素、抗生素（最初是结晶青霉素和克林霉素，随后是头孢呋辛和甲硝唑）、扑热息痛和舒洛地塞米，以及强化外用治疗，包括2%地曲霉素软膏和微银BG。病变逐渐好转（见下图）。

图：病变演进，见患者溃疡愈合部位的筛状疤痕

图：患者经过一个月的治疗

在目前的文献中，肉毒毒素注射并发症还没有对类似案例的描述。症状、病程、病变形态（周围红斑、边界破坏、蜂窝状溃疡基底、极度压痛）、排除感染和治疗反应符合坏疽性脓皮病诊断标准。

这个案例是值得引起我们重视的，在这里真的呼吁消费者：可长点儿心吧，别瞎乱打针，这是肉毒毒素，麻烦找正规医生打不好吗？

参考文献

Owczarczyk‐Saczonek, A., Zdanowska, N., Wańczyk‐Dręczewska, B., Wygonowska, E., Placek, W., Griffiths, C. C., & Griffiths, T. W. (2020). Pyoderma gangrenosum‐like lesions provocated by botulinum injections. Dermatologic Therapy. doi:10.1111/dth.13227