三尖瓣反流显著减轻：全降解封堵器成功封堵左室右房分流合并膜部瘤型室间隔缺损

1 病例分享

基本信息

患者女性，2岁。

术中复测

术中超声测量本例为膜部瘤型室缺，瘤体基底部约7.6mm，并伴有中度三尖瓣反流。

四腔心切面：

主动脉短轴切面：

超声下测量缺损基底7.64mm。

术中造影复测缺损破口约4mm，因缺损开口朝向三尖瓣故导致血流通过缺损经左室流向右房，从而导致三尖瓣反流加重。

升主动脉造影无问题，无主动脉瓣脱垂情况。

2 临床策略

封堵策略

本次为经股路径植入，根据术中超声及造影复测结果，术者经综合考量选择ABFDQ-Ⅱ 8规格封堵器，搭配9F可降解鞘进行封堵。

3 手术过程

建立动静脉轨道

输送鞘到达左心室

超声下可见鞘管已通过缺损到达左心室，并呈现“双轨征”。

左右盘面展开

左盘展开。

右盘面展开后，超声下可见双盘骑跨于室间隔两侧，轻拉成型线使盘面成型。

造影确认封堵器位置正确

锁定成型

前顶鞘管固定钢缆，牵拉成型线进行锁定，锁定后超声下可见封堵器盘面平整，形态稳定。

封堵器未完全释放前，受钢缆牵拉力影响，盘面未能完全贴合室间隔。

封堵器释放

封堵器完全释放后，封堵器成型良好，两个伞盘与室间隔平行。

三尖瓣反流显著减轻。

释放后评估

超声下观察封堵器形态良好，无残余分流，封堵成功。

超声下复测盘间距约5mm，与植入封堵器腰高相符，判定手术成功。

4 病例小结

1. 膜周部室间隔缺损是最常见的室间隔缺损，约占所有VSD的75%～80%。根据解剖位置可分为三种亚型：嵴下型、隔瓣下型和单纯膜部型。其中，左室右房通道（又称Gerbode缺损）作为一种特殊类型，根据其与三尖瓣的解剖关系可进一步分为三型：三尖瓣瓣上型、三尖瓣瓣环型和三尖瓣瓣下型^[1]。本病例为三尖瓣瓣下型缺损，其特点在于：缺损位于室间隔膜部、常伴发三尖瓣器质性病变、其独特的血流动力学改变导致左室血流经缺损分流至右室后，部分血流又通过病变的三尖瓣反流入右房，这也正是本例患者出现较严重的三尖瓣反流的原因。

2. 术中结合超声及造影评估后发现，本例为膜部瘤型室间隔缺损，瘤体基底为7.6mm，破口大小约4mm，其三尖瓣反流主要源于缺损开口方向异常所导致的血流动力学改变（左室-右房分流），而封堵缺损后可有效减轻反流情况。经术者综合评估后，最终选择了ABFDQ-Ⅱ 8规格封堵器，搭配9F可降解鞘进行封堵。封堵器完全释放后超声下评估，可见封堵器形态良好，无残余分流，且三尖瓣反流较术前显著减轻，手术效果理想，封堵成功。

感谢上海儿童医学中心李奋教授团队的病例分享

参考文献

[1] 黄丽萍, 朱向明, 胡国兵. 特殊类型的"左室右房通道"超声表现1例 [J] . 中华超声影像学杂志, 2021, 30(6) : 546-547. DOI: 10.3760/cma.j.cn131148-20201105-00852.