【产麻新谭】脊髓圆锥终止位置评估：L2-L3间隙蛛网膜下腔麻醉的安全性研究

经典理论认为，脊髓麻醉在L2-L3或以下椎间隙实施是安全的。为验证这一点，来自加拿大麦克马斯特大学麻醉学部的学者对944名成年患者的MRI数据进行了分析，确定脊髓圆锥终止位置（Conus medullaris termination,CMT）位于L1-L2间隙或以下的人群比例，并探讨CMT位置与年龄、性别、BMI、脊柱病理的关系，同时对相同队列的720例患者的腰椎X线片进行了分析，评估Tuffier线（TL，两侧髂嵴最高点的水平连线）作为解剖标志的可靠性。该成果发表在2025年3月Acta Anaesthesiologica Scandinavica杂志。

方法

本研究为回顾性影像学研究，经汉密尔顿综合研究伦理委员会批准（2013年12月13日，项目编号13-820-C）。研究纳入2011年9月至2013年9月期间于汉密尔顿健康科学中心接受脊柱影像学检查的944名成年患者（年龄>18岁；男性474人，女性470人）。因研究为病历回顾，豁免知情同意。纳入标准：患者因脊柱病变接受腰椎MRI及X光检查。异常MRI结果进一步按病变类型分类。排除标准：骶椎或腰椎骨融合的患者（影响CMT定位准确性）；MRI未覆盖腰椎区域；仅术中透视获取的X光片。

两位独立放射科医师评估CMT位置。CMT定义为脊髓末端最远点，按椎体上、中、下1/3及椎间隙划分（图1A）。通过腰椎正位X光确定TL（髂嵴最高点水平连线）对应的椎间隙（图1B）。其他数据收集：记录患者年龄、性别、身高、体重、BMI及脊柱病变（如椎间盘突出、椎管狭窄、脊柱侧弯等）。

结果

CMT位置分布：在944例患者（平均年龄57.8岁，49%男性）中，CMT最常见于L1椎体水平（51.1%）。具体分布如下：81.1%（766例）患者的CMT终止于L1-L2间隙或以上。18.9%（178例）患者的CMT终止于L1-L2间隙以下。仅0.7%（7例）患者的CMT位于L2-L3间隙或更低（其中3例在L2-L3间隙，3例在L3-L4间隙或以下，1例在S1水平）（表1）。

低CMT位置的预测因素：单变量逻辑回归分析显示，先天性脊柱异常是唯一显著预测CMT低位（≤L1-L2）的因素（OR=4.42，95% CI:1.41–13.87）。年龄、性别、BMI、身高及其他脊柱病理（如椎间盘突出、脊柱侧弯、退行性椎管狭窄等）与CMT低位无显著关联（表2）。

Tuffier线（TL）的准确性：在720例腰椎X光片中，99.1%患者的TL对应L4-L5间隙。仅0.1%患者的TL对应L4椎体以上水平。仅3例患者的TL与CMT重叠，4例患者TL与CMT上一间隙重叠。

结论

以TL为标志在L2-L3间隙实施脊髓麻醉对>99%患者安全，但仍需警惕所有患者神经损伤的风险，尤其先天性脊柱异常者。本研究证实Tuffier线是可靠的解剖标志。

产麻新谭·点评

本研究是一项回顾性研究，但不同于既往的小样本研究，其纳入分析了944例患者的MRI数据，证实了脊髓麻醉在L2-L3间隙实施总体安全（神经损伤风险0.7%）。尽管如此，临床麻醉操作中仍应警惕风险，尤其需警惕先天性脊柱异常患者（如脊髓栓系、脊柱裂）。除先天性异常外，椎间盘突出、脊柱侧弯、退行性病变等常见病理与CMT位置无显著关联。本研究患者群体因诊断目的接受影像检查，其结果可能反映方法学混杂因素。既往有研究表明女性CMT位置更靠尾端，但本研究并未报告该差异，可能与本研究纳入样本中脊柱退变性疾病普遍（如骨质疏松、椎体压缩）有关，这可能抵消了性别效应。

本研究通过腰椎部位X线的影像学判断，认为Tuffier线（TL）作为L4-L5间隙的影像学标志高度可靠（99.1%准确）。在临床实践中，以TL线作为腰椎节段判断的定位标志被广泛应用，但是触诊可能因患者体位或体型导致误差，有研究表明，体表触诊的误差范围可达四个椎间隙，麻醉医生对所选择穿刺间隙的误判率可高达42%。因此，在目前超声广泛应用的情况下，结合超声进行定位更为准确。

在产科麻醉实践中，因产妇BMI指数更高，组织水肿、年轻女性等特点，可能更应该注意穿刺间隙的选择以避免神经损伤的发生。对于产妇而言，麻醉医生进行穿刺间隙定位的准确性可能更低。腰硬联合麻醉在产妇中常规采用L2/3或L3/4节段进行操作，在定位不够确切的情况下，选择穿刺点宁低勿高，结合硬膜外导管进行麻醉平面的调节可能是更好的临床决策。

参考文献

Paul JE, Udovic LA, Oman K, Kim T, Bernstein L, Matteliano L, Singh N, Caldwell A, Vanniyasingam T, Thabane L. Conus medullaris termination: Assessing safety of spinal anesthesia in the L2-L3 interspace. Acta Anaesthesiol Scand. 2025 Mar;69(3):e14580. doi: 10.1111/aas.14580. PMID: 39887969; PMCID: PMC11780305.

Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M, Russell R. Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace. Anaesthesia. 2000 Nov;55(11):1122-6. doi: 10.1046/j.1365-2044.2000.01547-4.x. PMID: 11069342.