精彩病例荟 | 跨国生死劫：恶性疟疾伴多脏器衰竭的惊心救治

感染一直是威胁人类健康的重要病因，可导致人类感染性疾病的病原体约500种以上，包括病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体和寄生虫等。针对种类繁多的病原体所致的感染性疾病，在明确病原基础上开展精准抗感染治疗是获得良好救治的关键。

在“龙城感染云查房”第十七期中，常州市第三人民医院感染科的崔曼曼医师分享“跨国生死劫，恶性疟疾伴多脏器功能衰竭”。感染前沿特将精华内容整理成文，以飨读者。

基本信息

男，55岁，2019年2月3日入院。

病史资料

主诉：意识模糊半天。

现病史：2月2日18:00，被人发现卧床不起，说话含糊不清，遂送其至市某三甲医院急诊，血压76/40mmHg，查血常规：WBC 19.86×10⁹/L，HB 134g/L，PLT 32×10⁹/L，hCRP>200mg/L，BNP 4800ng/L，动脉血气：乳酸10.9mmol/L，PH 7.19，二氧化碳分压25.2mmHg，氧分压36mmHg，钠117.8mmol/L，钾6.3mmol/L，氧合血红蛋白45.2，高铁血红蛋白1.9%，脱氧血红蛋白51.4%，心电图：窦性心律，T波高尖。予“亚甲蓝120mg iv”，予“碳酸氢钠”纠酸，扩容等治疗，经常州市第三人民医院感染科会诊，考虑患者近期有非洲工作史，不排除传染性疾病，转常州市第三人民医院ICU。

询问家属得知患者2018年7月至尼日利亚务工，2019年1月20日回国，1月29日出现腰痛、腿痛伴全身乏力，1月30日发现头部皮肤大片青紫，2月1日发现双手末梢青紫，未重视。

体格检查

T不升，P 95次/分，R 27次/分，BP 116/61mmHg，SpO₂测不出，神志模糊，精神萎靡，全身可见散在出血点、瘀斑，额头处大片瘀斑，皮肤巩膜黄染，双腋下可见出血点，四肢末梢青紫，颈无抵抗，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心率95次/分，律齐，无杂音，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未及，双下肢不肿，生理反射存在，无亢进，病理反射未引出。

初步诊断+病情评估

多器官功能障碍综合征：急性心力衰竭、急性肝衰竭、急性肾衰竭、凝血功能异常、酸碱代谢异常、电解质紊乱。

APACHEⅡ总积分为30分。

病因分析

• 亚硝酸盐中毒→发绀、高铁血红蛋白↑。

• 败血症→原发感染灶、畏寒、发热、皮疹、肝脾大、血象高。

• 流行性脑脊髓膜炎→发热、头痛、皮肤瘀点、颈强直、化脓性脑脊液。

• 肾综合征出血热→发热、出血、充血、低血压休克及肾脏损害。

• 疟疾→疟疾流行区旅行史、周期性寒战、发热、出汗、血涂片/RDT。

治疗措施

监测生命体征，面罩吸氧，记24小时出入量；右旋糖酐、碳酸氢钠等扩容纠酸；去甲肾上腺素升压；氢化可的松减轻毒血症状；比阿培南抗感染；消旋山莨菪碱改善末梢循环；CRRT；抑酸、保肝等脏器功能维护；完善血涂片等检查。

完善检查

血气检查：乳酸6.8mmol/L，二氧化碳分压15mmHg，碳酸氢根8.8mmol/L，剩余碱-14.7，高铁血红蛋白1.0%；血常规：WBC 8.5×10⁹/L，血红蛋白107g/L，PLT 17×10⁹/L；生化：ALT 399U/L，AST 970U/L，乳酸脱氢酶6810U/L，总胆红素290.9μmol/L，肌酐620.6μmol/L；尿常规：尿液蓝绿色，胆红素、尿胆原、亚硝酸盐均阴性；肾综合征出血热病毒抗体阴性；梅毒螺旋体特异性抗体阳性；疟原虫（镜检法）找到疟原虫，疟原虫免疫学检测阳性。

修正诊断

• 恶性疟疾（重症）。

• 多器官功能障碍综合征：急性心力衰竭、急性肝衰竭、急性肾衰竭、凝血功能异常、酸碱代谢异常、电解质紊乱。

• 梅毒。

重症疟疾

重症疟疾患者可出现以下一项或多项临床表现或实验室指征：昏迷、重度贫血（血红蛋白<5g/dL，红细胞压积<15%）、急性肾功能衰竭（血清肌酐>265μmo/L）、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症（血糖<2.2mmol/L）、循环衰竭或休克（成人收缩压<70mmHg，儿童收缩压<50mmHg）、代谢性酸中毒（血浆碳酸氢盐<15mmol/L）等。

治疗过程

ICU（d1-d7）

青蒿琥酯120mg 0-12-24h→120mg qd抗疟原虫治疗，3天后疟原虫转阴。

d13转入感染科

查体两肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音，中心静脉压21cmH₂O。

B型钠尿肽1680.0ng/mL，控制入液量，血液透析超滤，三天后复查B型钠尿肽440.5ng/mL。

讨论与启示

输入性疟疾的流行病学特点

本例患者有明确的非洲疫区居留史（尼日利亚），回国10天后发病，符合疟疾潜伏期。值得注意的是，患者初期缺乏典型"寒战-高热-大汗"三联征，而以多器官衰竭为首发表现，极易误诊。

重症疟疾的临床特征

根据WHO标准，本例同时满足：

• 意识障碍（GCS评分下降）。

• 急性肾损伤（肌酐>265μmol/L）。

• 代谢性酸中毒（HCO₃⁻<15mmol/L）。

• 凝血功能障碍。

此类患者病死率可达20%-50%，及时识别是救治前提。

救治关键环节

早期诊断：对于疫区归国人员，应常规进行疟原虫筛查（血涂片+RDT）。

特效治疗：青蒿琥酯作为重症疟疾一线用药，需足量足疗程使用。

多学科协作：本例成功融合了感染科、ICU等多学科力量。

特殊临床表现的警示

患者出现的肢端坏死与广泛瘀斑，可能与疟原虫感染导致的微血管病变、DIC及高铁血红蛋白血症等多重机制相关，提示疾病已进入危重阶段。

小结

对外交流增多输入性疟疾仍较常见；

疟疾流行区（非洲）回国出现发热，首先怀疑疟疾，应行血涂片、RDT检查，避免漏诊；本病例起病无寒战、高热，在短时间内出现循环衰竭、MODS、广泛斑，并致肢端坏死临床少见，应引起重视；

重型疟疾救治关键：及时诊断、尽早抗疟治疗、综合措施。