读书报告 | 鼻咽癌诱导化疗后减小体积放疗与常规体积放疗的开放标签非劣效性多中心随机3期试验

研究背景：局部晚期鼻咽癌（LANPC）常用诱导化疗（IC）联合同步放化疗治疗，近90%患者IC后肿瘤体积明显缩小。但长期以来，放疗靶区基于IC前肿瘤体积确定，导致周围功能结构受高剂量照射，引发多种不良反应，降低患者生活质量（QoL）。因此，有必要研究基于IC后肿瘤体积的减体积放疗的安全性和对QoL的影响。

研究方法：本研究以中山大学肿瘤防治中心马骏院士、孙颖教授为PI，在中国3个医疗中心开展的多中心、非劣效性、开放标签、随机对照3期试验。入组新诊断、组织学确诊的非角化型鼻咽癌患者，Ⅲ - ⅣA期，年龄18 - 70岁，Karnofsky评分≥70，需完成3个周期吉西他滨联合顺铂的IC。 符合条件患者按1:1比例随机分入减体积放疗组（基于IC后肿瘤体积，Post-IC组）和常规体积放疗组（基于IC前肿瘤体积，Pre-IC组），采用区组随机化（区组大小为4），并按试验中心和疾病分期分层。随机分组由中山大学肿瘤防治中心临床试验中心集中进行，使用计算机生成随机列表。患者和医生知晓分组情况，但中央影像审查委员会（CIRC）和统计学家不知晓。

所有患者均接受调强放疗（IMRT），依据国际辐射单位与测量委员会（ICRU）报告50和62定义放疗靶区体积。Post-IC组根据IC后MRI确定大体肿瘤体积（GTV），Pre-IC组依据IC前MRI确定GTV。同时定义高、低风险临床靶区体积（CTV）和计划靶区体积（PTV），规定不同靶区的放疗剂量。放疗期间，患者接受2-3周期同步顺铂化疗。治疗前需进行基线评估，治疗中及治疗后按规定时间进行鼻咽镜检查、毒性评估和QoL评估，定期随访并进行相关检查。        

研究结果：2020年8月7日至2022年5月27日，共纳入445例患者，随机分入Post-IC组（ 225例）和Pre-IC组（220例）。多数患者（80%）采用容积调强弧形放疗技术，72%患者接受锥形束计算机断层扫描（CBCT）引导成像。Post - IC组222例（98.7%）、Pre-IC组220例（100%）患者开始方案规定放疗，纳入安全人群。Post-IC组GTV、GTVnx和GTVnd的均值均小于Pre - IC组，两组GTV接受的辐射剂量无差异，但Post-IC组周围功能结构（如内耳、中耳、腮腺和颞叶）接受的辐射剂量显著降低。

中位随访40.4个月后445例患者中有38例（8.5%）出现局部区域复发（Post-IC组17例[7.6%]，Pre-IC组21例[9.5%]）。ITT人群中，Post-IC组和Pre-IC组3年局部区域无复发生存率分别为91.5%和91.2%，差异为0.3%（95% CI： - 4.9%，5.5%），分层HR为0.82（95% CI：0.44 - 1.50），PP分析结果相似。两组在总生存期、无远处转移生存期和无失败生存期方面也无显著差异。

两组急性化疗相关毒性无显著差异，但Post-IC组急性放射性毒性（如3- 4级黏膜炎、3级口干）和晚期放射性毒性（如3-4级中耳炎、听力障碍、3级口干）发生率均显著低于Pre-C组。在完成3年随访且无疾病复发或转移的患者中，Post -IC组在QLQ- C30量表的全球健康状况、身体功能、情感功能以及QLQ-H&N35量表的口干、黏唾液等方面的QoL评分显著优于Pre-IC组。

研究结论：在本试验中，基于IC后肿瘤体积的减体积放疗在局部区域无复发生存方面非劣于基于IC前肿瘤体积的常规放疗，且与更低的毒性和更好的QoL相关。这表明，对于非远处转移和非角化型鼻咽癌患者，诱导化疗后的减体积放疗可作为未来治疗指南中考虑的有效选择。但该研究存在局限性，主要在鼻咽癌流行地区开展，患者多为WHO 3级组织学类型且与EB病毒感染相关，在非流行地区的适用性尚不清楚（CA Cancer J Clin. 2025 Feb 19. doi: 10.3322/ caac.21881）。