【衡道丨文献】常见的肾脏上皮囊性肿瘤汇总

美国芝加哥大学病理学系的Gladell P. Paner教授为通讯作者，在病理学知名期刊《Advances In Anatomic Pathology》上发表了题为“Cystic Features in Renal Epithelial Neoplasms and Their Increasing Clinical and Pathologic Significance”的综述性文章，详尽阐述了常见的肾脏上皮囊性肿瘤的临床病理及分子遗传学特点。

本期甘肃省人民医院病理科陈旭老师将这篇综述要点编译如下，供相关医师参考。

Bosniak分级系统

针对肾脏上皮囊性肿瘤的Bosniak分级系统诞生于20世纪80年代，根据CT下的囊肿壁、血管间隔、钙化、增强和软组织成分的特征，将囊性肾脏肿瘤分为I、II、IIF、III、IV五级，其中，I、II级恶性风险较低，无需治疗；IIF级为交界性，需要定期随访；III、IV级恶性风险较高，需要手术治疗。

图1. Bosniak分级系统。图片源自Schoots IG, Zaccai K, Hunink MG, et al. Bosniak Classification for complex renal cysts reevaluated: a systematic review. J Urol. 2017;198:12–21.

 肿瘤的组织学类型

伴有囊性变的肾透明细胞肿瘤

低度恶性潜能性多房囊性肾肿瘤（MCNLMP）

MCNLMP是一种惰性肿瘤，大体可见纯囊性多房结构，衬附低级别透明细胞。MCNLMP占所有肾脏肿瘤的1%-2%，占所有肾脏囊性肿瘤的10%。超过90%的患者没有症状，Bosniak分级多为I级或II级。显微镜下，MCNLMP由多个囊性间隙组成，由隔膜分隔，囊壁排列有一层1-2级的透明细胞。免疫组化方面，MCNLMP弥漫表达PAX8、CA9、Cam5.2、CD10和EMA。分子遗传学方面，MCNLMP经常存在VHL基因改变或3p缺失。囊性透明细胞肾细胞癌（pcCCRCC）是其主要的鉴别疾病，在pcCCRCC中，可见肿瘤细胞弥漫实性生长，细胞核常为3级，有时可见坏死淋巴血管侵犯以及横纹肌样或肉瘤样去分化。在一些病例中，MCNLMP可进展为低级别的透明细胞癌。

囊性透明细胞肾细胞癌（pcCCRCC）

MCNLMP和pcCCRCC预后良好，为低级别透明细胞肿瘤。在囊性肾肿瘤中，实性成分逐渐增加，对应的肿瘤负荷较高，恶性程度也随之增加。目前，WHO分类除了纯囊性MCNLMP病例外，并没有对pcCCRCC和实性CCRCC进行分类学上的区分。目前，美国病理学家学会（CAP）和国际癌症报告合作组织（ICCR）的肾癌报告模板，都不建议报告CCRCC的囊性改变百分比。

图2.MCNLMP（A）为纯囊性，可见分隔及低级别透明细胞（B）。pcCCRCC（C）显示局灶性实性区（箭头）或扩张生长（D，箭头所示）。

图3.具有囊性特征的透明细胞肾肿瘤谱。

乳头状肾透明细胞肿瘤（CCPRCT）

CCPRCT是一种惰性肾上皮肿瘤，预后良好。之前称为“乳头状肾透明细胞癌”，在2022年的WHO分类中将其更名为“乳头状肾透明细胞肿瘤”。Bosniak分级多为IIF级、III级及IV级。其特征是低级别透明细胞，排列成不同比例的囊状、小管状和乳头状结构，低级别细胞核（WHO1-2级）呈现线性排列，管腔排列远离基底膜。免疫组化方面，CK7和CA9的弥漫性共表达，表现出杯状染色模式。GATA3和HMWCK经常呈阳性，而AMACR和CD10大多为阴性。分子遗传学方面，CCPRCT没有染色体丢失或获得，也缺乏VHL、TSC、MTOR或ELOC突变。虽然CCPRCT在惰性囊性肾肿瘤中占很大比例，但在20%-25%的病例中可表现为多灶性和双侧肾脏疾病。

图4.（A）CCPRCT伴囊性成分；（B）透明细胞伴线性排列的低级别细胞核。肿瘤细胞典型表现为CA9的“杯状”染色（C），CK7弥漫阳性（D）。

MED15：：TFE3易位肾细胞癌

TFE3重排的肾细胞癌通常具有清晰的细胞形态，排列成乳头状或肺泡结构，可见突出的沙粒小体。MED15基因是TFE3重排RCC中最常见的融合伴侣，典型的MED15：：TFE3易位肾细胞癌主要表现为囊性结构，囊性间隙内有清晰至轻微的嗜酸性细胞，纤维间隔内只有少量的透明细胞，并伴有局灶性钙化。免疫组化方面，肿瘤细胞表达PAX8、TFE3、AMACR、Melan-A和Cathepsin K，不表达CK7和CA9。目前仅有一例MED15：：TFE3易位肾细胞癌发生肺转移，需要更长时间的随访，来证明MED15：：TFE3 RCC是否为低度恶性潜能的肿瘤。

图5.（A） MED15：：TFE3易位RCC表达melanA（B）和Cathepsin K（C），不表达CA9（D）。

伴有囊性变的非透明细胞肾肿瘤

伴有囊性变的乳头状肾细胞癌

乳头状肾细胞癌是第二常见的肾细胞癌亚型，有19%-30%的病例可表现为囊性改变。Bosniak分级多为III级或IV级。然而，病理检查不能有效鉴别乳头状肾细胞癌的真囊性改变及因出血、坏死而形成的假囊性改变。此外，大多数PRCC在T2加权和增强图像上通常为低信号，这可能导致其误解为低密度囊性肿块。

伴有囊性变的嫌色肾细胞癌（ChRCC）

ChRCC是常见的肾细胞癌亚型之一，在1.5%的病例中可表现为腺瘤样囊性/色素性和多囊性生长。囊性ChRCC具有2种不同的生长模式：（1）大小不一的囊肿，类似于MCNLMP；（2）排列成管状结构的囊性改变。肿瘤细胞质苍白、嗜酸改变，可见“葡萄干”样细胞核。肿瘤基质可见微钙化及脂褐素沉积，坏死罕见。伴有囊性变的ChRCC免疫组化表型与常规ChRCC类似，但在伴有囊性变的ChRCC中，AMACR表达率更高。

获得性囊性疾病相关的肾细胞癌（ADC-RCC）

终末期获得性囊性疾病患者发生肾肿瘤的风险较普通人群高100倍。ADC-RCC好发于长期透析的患者。大体观，ADC-RCC呈筛状、管状、管状、乳头状、乳头状和实性排列；67%至88%的病例存在囊内生长。大约四分之一的病例发生于双侧肾脏。显微镜下，肿瘤细胞质呈嗜酸性改变，细胞核呈高级别改变，胞浆内可见空泡样结构。ADC-RCC另一个明显特征是可见大量的草酸晶体，并在转移部位保持囊性形态。

图6. ADC-RCC。（A-C）肿瘤的多房囊性特征；（D）肿瘤细胞胞质内和胞质间呈筛孔状改变。

管状囊性肾细胞癌（TCRCC）

TCRCC是一种罕见的肿瘤，发病率为1%，好发于男性。在影像学上，TCRCCs显示出较少的增强成分，常表现为囊性肾肿块，多为Bosniak II、IIF或IV级。肿瘤边界清楚，大体呈管状、海绵状、气泡状或奶酪状改变，显微镜下，TCRCC由大小不等、排列紧密的小管和囊状结构组成，内衬一层扁平的立方形或圆钉细胞，细胞核呈高级别改变（WHO 3级）。免疫组化方面，TCRCC的特点与PRCC一致。分子遗传学方面，TCRCC存在ABL1、PDGFRA、KNT2C和KDM5C基因突变。纯TCRCCs通常是惰性肿瘤，肿瘤转移或复发率很低。

图7. TCRCC。（A-C）小管性特征及“气泡状”外观。（D）肿瘤细胞可见明显的细胞核和核仁（WHO/ISUP 3级）。

富马酸水合酶缺乏性肾细胞癌

富马酸水合酶（FH）缺乏性肾细胞癌是一种侵袭性肿瘤，发生于遗传性平滑肌瘤病肾细胞癌综合征（HLRCC），常伴有种系或体细胞FH突变，皮肤或子宫平滑肌瘤。这种类型的肾细胞癌具有广泛的形态学谱，从低级别嗜酸细胞形态，到合并乳头状、实性、管状、管状、筛状和囊性成分的高级别表型。显微镜下，这类肾细胞癌可见嗜酸性大核仁，核仁周晕，三分之二的病例具有小管性成分。免疫组化方面，这类肾细胞癌FH表达缺失，过表达2-琥珀酸半胱氨酸（2SC）。

图8. 富马酸水合酶缺乏性肾细胞癌显示（A）小管样特征及（B）囊内乳头状结构，（C）为包涵体样核仁，（D）FH表达缺失。

嗜酸性实性和囊性肾细胞癌（ESC-RCC）

ESC-RCC是2022年WHO分类中新增加的疾病，为惰性肿瘤，其特征是实性和囊性结构混合。组织学上，肿瘤细胞含有大量嗜酸性胞浆，可见典型的嗜碱性点状和紫色颗粒状包涵体。免疫组化方面，CK20呈弥漫或局灶性表达，肿瘤细胞另表达Cathepsin-K和Vimentin，不表达CD117和CK7。

图9. ESC-RCC。（A、B）囊实性区域，部分区域具有多房性囊性特征。（C）可见细胞质空泡化和嗜碱性包涵体结构。（D）该肿瘤通常表达CK20。

 小结

大多数囊性肾脏肿瘤为惰性肿瘤。在透明细胞肾肿瘤中，囊性成分对预后具有影响意义，因此，放射性检查对于此类肿瘤的诊疗至关重要。MCNLMP为此类肿瘤中惰性最强的疾病，目前在病理学上，鉴别MCNLMP和pcCCRCC具有挑战性。囊性改变也可能发生在其他非透明细胞肿瘤中，MED15：：TFE3 RCC可在形态上类似于MCNLMP，TCRCC可表现为不同程度的囊实性肿块。此类肿瘤生物学行为较温和，属于惰性肿瘤，但不排除少数特殊情况，早期、完整切除肿瘤依然是改善预后的最佳方法，即使术后无药物辅助治疗，大部分患者预后良好。由于样本量较少，药物治疗晚期肿瘤疗效暂时无法评估。其虽是惰性肿瘤，但数据表明其仍具有一定的侵袭性和致死性，该肿瘤的性质是否会随着病例数量增多后更加明确或是发生改变，需要更深入的研究。

参考文献及书籍：

Tretiakova M, Kwon JW, Paner GP. Cystic Features in Renal Epithelial Neoplasms and Their Increasing Clinical and Pathologic Significance. Adv Anat Pathol. 2024 May 1;31(3):157-168. 

doi: 10.1097/PAP.0000000000000443. Epub 2024 Mar 25. PMID: 38525552.