幼儿腹泻不止，病因何在？肠胃炎难道只是冰山一角？

病历摘要

患者，男，1岁2个月，主因“间断腹泻3个月”入我院就诊。

3个月前不洁饮食后出现腹泻，为果酱样大便，4~5次/日，就诊于当地医院（具体化验不详），拟诊“腹泻待查”，间断给予头孢地尼、拉氧头孢抗感染治疗1个月，并口服益生菌，口服补液盐治疗，腹泻逐渐减轻。

9天前再次出现果酱样大便，约4次/日，社区医院化验便白细胞2/HP，红细胞8/HP，WBC 13.0×10⁹/L，N% 71.5%，CRP 7mg/L，予以口服头孢地尼，症状无明显缓解，1周前患者出现发热，体温最高39℃，不伴畏寒、寒战、腹痛等，为进一步诊治收入院。

既往体健，足月顺产，混合喂养，生长发育正常。否认食物、药物过敏史。

流行病学史

3个月前不洁饮食史。

体格检查

心率150 次/分，呼吸30次/分，血压89/52mmHg，SPO₂ 100%，神志清，精神可，咽不红，扁桃体无红肿、溢脓，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干、湿性啰音；心律齐，心音可；腹软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音5次/分，双下肢不肿，颈抵抗（-），肌力及肌张力正常。

辅助检查

血常规：WBC 12.34×10⁹/L，N% 43%，L% 49%，Hb 104g/L，PLT 517×10⁹/L；生化：ALT 14.4U/L，AST 27.5U/L，ALB 34g/L，钾4.06mmol/L，钠137.7mmol/L，氯101mmol/L。便常规：白细胞20/HP，红细胞12/HP，见溶组织阿米巴滋养体、大便未见虫卵。大便悬滴动力及制动试验：阴性。轮状病毒检测：阴性。便球杆比：少量革兰阴性杆菌，大量革兰阳性球菌。便培养：阴性。肠道超声：横结肠至结肠肠壁炎性水肿。

诊断

肠阿米巴病。

诊断依据

患者为幼儿男性，慢性腹泻，病史3个月，临床表现为黏液血便，曾予以抗生素间断治疗1个月好转，后再次出现黏液血便，每日4~5次。血常规示白细胞13.06×10⁹/L，中性粒细胞百分比71.5%，C-反应蛋白7mg/L，便白细胞20/HP，红细胞12/HP。肠道超声提示：横结肠至结肠肠壁炎性水肿，大便提示未见虫卵，偶见溶组织阿米巴滋养体，考虑肠道阿米巴病明确。

鉴别诊断

细菌性痢疾：临床均有发热、腹泻、腹痛，菌痢里急后重明显，大便粪质少，常为黏液脓血便，左下腹压痛，血常规明显升高，大便可见大量红白细胞，便培养有痢疾杆菌生长。

细菌性食物中毒：有不洁饮食史，进食后发病，潜伏时间多在数小时内，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，伴或不伴发热，可有腹痛，便培养可有或无致病菌生长。

溃疡性结肠炎：排黏液脓血便，病原菌检查阴性，抗感染治疗无效，需行肠镜及肠黏膜病理检查明确，可伴有关节疼痛等表现，ANCA可呈阳性。

治疗

给予甲硝唑0.125g静脉滴注，每12小时1次，抗感染治疗1周。第2天腹泻次数较前减少，第3天便常规红白细胞消失。患者腹泻消失。

病例分析

肠阿米巴病是由溶组织内阿米巴原虫寄生于结肠引起的疾病，患者常有不洁饮食史。肠阿米巴病病变主要侵及近端结肠和盲肠。溶组织内阿米巴有滋养体及包囊两种形态，滋养体为其致病形态，包囊为其感染形态。滋养体亦可以落入肠腔变成包囊，排出体外，因此感染者、恢复期患者及无症状包囊携带者均可通过粪便排出包囊，成为主要传染源。

肠阿米巴病主要通过粪-口途径传染，阿米巴包囊污染食物和水，人摄入后就会发生感染。人群对溶组织内阿米巴原虫是普遍易感的。溶组织内阿米巴包囊未被胃酸杀死，进入小肠下段可释放出滋养体，寄生于结肠肠腔，并可以侵入肠壁组织，形成溃疡性病灶。

90%感染溶组织阿米巴原虫的患者并无临床症状，仅在大便中发现包囊。急性感染患者可出现腹泻，特征为黏液脓血便、果酱样大便，有恶臭、腹痛、里急后重、发热，甚至恶心、呕吐、高热，部分患者可出现肠出血、肠穿孔、阑尾炎、直肠瘘等情况。感染控制不及时的患者，腹泻持续2个月以上，成为慢性阿米巴痢疾。溶组织阿米巴原虫也可以穿过肠壁通过门脉到达肝脏，引起肠外溶组织阿米巴感染。

肠阿米巴病的诊断依据主要不洁饮食史，临床表现腹痛、腹泻、排果酱样大便，腥臭味明显；大便中找到阿米巴滋养体或包囊，或检出溶组织阿米巴滋养体抗原，血中检出溶组织阿米巴滋养体抗体；结肠镜检查可见大小不等的潜行溃疡，溃疡间黏膜正常，自溃疡面刮取标本镜检可发现病原。对肠阿米巴病的治疗，临床常选用硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑菌对溶组织阿米巴有效），二氯尼特是目前最有效的杀包囊药物，同时通过抑制肠道共生菌，如加用喹诺酮等也可影响溶组织内阿米巴原虫生长。

本患者流行病学史明确，临床表现典型，且粪便中找到阿米巴滋养体，可以确诊。该病易被误诊为一般肠炎而给予抗生素治疗，致使患者腹泻长期得不到确诊和正确治疗，导致营养不良。总之，对于长期不明原因腹泻患者，应考虑肠阿米巴病，大便找到阿米巴滋养体可确诊。

参考文献

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[2] Ishizawa R, Mori N. Pseudomembranous Colitis Due to Intestinal Amebiasis.Intern Med. 2021;60(20):3335-3336.