一文总结 | 原醛症的4步诊断流程和早期诊断要点

重点凝练

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA；以下简称原醛症）是继发性高血压最常见的内分泌病因。

完整的原醛症诊断流程包括：筛查试验，确诊试验，分型诊断和基因诊断。

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA；以下简称原醛症）是继发性高血压最常见的内分泌病因，但与原发性高血压相比，具有更高的心血管风险。流行病学的调查提示3.2％~12.7％的高血压患者可能存在原醛症，但只有＜1％的患者被真正诊断出来。

原醛症的特征是血浆醛固酮水平异常升高，同时肾素水平被明显抑制。过度激活的盐皮质激素受体会导致血容量增加，高血压、低钾血症、酸中毒，引起心血管和肾脏系统受损，因此，原醛症的早期筛查和诊断就显得尤为重要。完整的原醛症诊断流程包括：筛查试验，确诊试验，分型诊断和基因诊断，但是目前关于原醛症的诊断流程复杂、检测方法各异并且诊断标准尚未统一，故今就原醛症的早期诊断的简化流程做一述评。

1 筛查实验

首先是明确原醛症的筛选人群。高血压伴低血钾是原醛的常见典型症状，但只有少部分原醛症患者存在低钾血症，而仅对高血压伴低血钾人群进行筛查，将会漏诊大量原醛症患者。

有关原醛症筛查的专家共识中推荐对以下人群进行筛查：

1. 持续性高血压（＞150/100 mmHg）者；使用3种常规降压药（包括利尿剂）无法控制血压（＜140/90 mmHg）的患者；使用≥4种降压药才能控制血压（＜140/90 mmHg）的患者及新诊断的高血压患者。

2. 高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者。

3. 高血压合并肾上腺意外瘤的患者。

4. 早发性高血压家族史或早发（＜40岁）脑血管意外家族史的高血压患者。

5. 原醛症患者中存在高血压的一级亲属。

6. 高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停的患者。

不过，流行病学调查也发现，部分血压控制良好的高血压患者也会是原醛症。

目前业界一般都推荐将血浆醛固酮与肾素活性比值（aldosterone-to-renin ratio，ARR）用作原醛症筛查指标。门诊开展随机ARR测定，可以很大程度上提高该病检出率，使部分患者得到早期诊断和治疗，但由于缺乏统一的诊断流程和检测方法，ARR的切点值变化范围非常大，值得注意的是年龄、性别、饮食、体位、血钾及肌酐等都是影响ARR的重要因素。

国内的共识推荐，当醛固酮单位为ng /dl，最常用阈值是30；当醛固酮单位为pmol/L，最常用阈值是150。研究发现，与化学发光法相比，使用质谱法对肾素进行检测，其检测值的特异性与敏感性都较好。

值得提出的是，某些药物会对ARR产生影响。

• RAS系统阻滞剂会升高肾素水平，ARR发生假阴性；

• β受体阻滞剂及利尿剂会降低肾素水平，而导致假阳性。

若临床上高度怀疑原醛症，却由于药物对筛查实验的检测值产生影响，则建议停用相关药物4~6周，改用对ARR影响不大的钙离子拮抗剂及α受体阻滞剂来进行药物控制，再行检测。此外，也有研究提出，在筛查醛固酮、肾素及ARR时，应当更加重视肾素水平是否被抑制。在口服降压药物的患者中进行原醛症筛查时，若发现肾素浓度＜8 mIU/L，肾素活性＜1 ng/ml，应当进一步完善24小时尿醛固酮、尿钾和尿钠的检测（图1）。

图1 根据肾素水平筛查原醛症的推荐流程

2 确诊实验

对于ARR阳性患者，推荐进行≥1种确诊试验以明确诊断。但对于合并自发性低钾血症、血浆肾素水平低于可检测水平且醛固酮＞20 ng/dl的患者，建议直接诊断原醛症而无需进行额外的确诊试验。

目前主要有4种确诊试验，包括口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水试验及卡托普利试验。口服高钠饮食、氟氢可的松试验由于操作烦琐、准备时间较长、国内无药等原因，目前临床很少开展；相比之下，更为推荐生理盐水试验和卡托普利试验。

1. 生理盐水试验的灵敏度和特异度较高，但由于血容量急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，对于那些血压难以控制、心功能不全及有严重低钾血症的患者不应进行此项检查；

2. 卡托普利试验是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但此试验存在一定的假阴性，部分特醛症患者血醛固酮水平可被抑制。

下面表1列出了两种确诊试验的方法和结果判定。

表1 原醛症的两种确诊试验

3 原醛症分型

原醛症从临床诊断上分为6型，即醛固酮瘤、特醛症、原发性肾上腺皮质增生、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌及异位醛固酮分泌瘤。

原醛症的分型诊断一直是临床上的难点，在很大程度会影响治疗方案的选择，所以临床医生要结合生化指标、影像学表现及双侧肾上腺静脉采血（AVS）结果进行综合分析。

肾上腺CT扫描相比AVS，相对无创，而且各级医院均可开展，故建议所有确诊原醛症的患者行肾上腺CT扫描以排除肾上腺巨大肿瘤；如患者愿意手术治疗且手术可行，肾上腺CT提示有单侧或双侧肾上腺形态异常（包括增生或腺瘤），需进一步行双侧AVS以明确有无优势分泌。

另外，年龄在20岁以下原醛症患者，或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者，应做基因检测以确诊或排除家族性醛固酮增多症1型。对于发病年龄很轻的原醛症患者，建议行KCNJ5基因检测排除家族性醛固酮增多症3型。

为方便大家操作，下面附有一个简易的原醛症诊断流程图供大家参考。

4 MDT诊疗模式

随着各个亚专业不断发展，多学科诊疗模式（Multi- disciplinary team，MDT）是指由多学科的专家围绕某一病例来进行讨论，在综合各学科意见的基础上，为患者制定出最佳的治疗方案。这种多学科综合治疗的模式是以患者为中心，能够实现个体化治疗的特点。

从上述的诊断流程，大家不难发现，原醛症的诊断和治疗，往往涉及心内科、内分泌科和泌尿外科、介入科等多个学科，故MDT在原醛症的规范化诊疗中具有一定优势，多学科共同参与讨论疾病的诊断，有助于早期识别涉及高血压中的可能的原醛症患者，及时诊断该疾病，从而提出更适合患者的最佳治疗方案，并由相关学科单独或多学科联合执行该治疗方案，从而保证高质量的诊治建议和最佳的治疗计划，避免过度诊疗和误诊误治，让患者获益最大化。

MDT有3个关键词：

以患者为中心

多学科协作

规范化诊疗

建立以原醛症为主线的MDT，可以实现团队协作和规范化诊疗模式为主要特点，规避了传统的个体式经验性诊疗模式的缺点，将充分发挥多学科协作优势，提高对原醛症的筛查意识，规范原醛症的诊疗流程，使得涉及的各学科的业务水平能在不断的积累中得到长足的进步，进而使得医院整体技术水平得到提升，为患者提供团队式医疗服务，最终受益于患者。