信任感动：如何精准把控肺结节手术时机？--记山东结友线上问诊2次后转面诊并在杭州市一医院手术

前言：随着数字影像的普及，肺结节的求诊就医，特别是影像诊断已经越来越超越距离的束缚，天南地北，甚至远在国外，也可非常方便的通过网络咨询获得全国各地你想的医生的意见，避免挂号难、旅途难以及挂队难的困扰。也随着网络咨询量的增加，让我得以见识全国各地不同医院的各种诊疗水平，有很厉害的，也有很菜的，甚至非常不专业或违反原则的做法。水平与认知与理念的参差不齐，其实提醒我们肺结节的诊疗同质化，或规范化、标准化仍非常不现实。当然早期肺癌，包括磨玻璃肺癌的大量涌现是近十多年的事，医疗行业内也是观点不一、意见不同，说的好听是百花齐放，百家争鸣，说得不好听就是非常混乱。如何评价与选择适合自己的诊疗或随访策略，学习肺结节相关知识，并正确理性面对其实是每位结友对自己负责任的态度。因为需要自己去甄别听哪位医生的，并选择自己认为正确的诊疗方案。近日有位山东的结友网络咨询了我两次，并转线下面诊，在杭州市肿瘤医院复查了靶扫描后，我认为病灶在发展，风险有增加，建议手术，结友选择从山东远赴杭州找我们团队手术。

（一）第一次问诊：2023.12

病史信息：

基本信息：

男性， 47岁。

主诉：

体检发现肺结节一年。

现病史：

患者22年11月8日第一次体检CT描述：右肺中叶实性微小结节（薄层in255)，直径约2mm。左肺下叶磨玻璃结节（薄层iml93)，直径约5mm。右肺下叶钙化灶。 23年6月7日在山东某市人民医院复查影像描述：双肺见多个小结节，大者位于左肺下叶背段（薄层1mg112)为一纯磨玻璃结节，大小约7mmx5mm。右肺另见点状高密度影。 23年12月1日复查描述：左肺下叶背段(IM23)可见磨玻璃结节，大小约0.8cm×0.6cm,密度不均，可见空泡，与邻近血管关系密切。影像学诊断： 1.左肺下叶背段磨玻璃结节，不除外占位，建议三个月复查。 2.余双肺多发微小结节灶，建议定期复查。目前无不适症状，无用药。

希望获得的帮助：

叶大夫您好，复查出肺结节与半年前有否变化?(不是在一家医院做的CT)，这个结节是否建议随访观察还是手术？看报告说与血管关系密切且有空泡,结节的大概性质是什么？在网上也问了其他医生建议不变不动，是否合适？

影像展示与分析：

左下叶结节为磨玻璃密度，感觉有点反晕征的样子，整体轮廓较清，瘤肺边界清楚，未见确切纵隔窗可见的实性成分，在第二幅图上似有小血管进入的样子。

右肺胸膜下微小实性结节，密度过高，似钙化点，考虑良性。

我的意见：

右侧实性微小结节良性的，增生结节可能性大。左下背段是磨玻璃密度结节，边上有血管，但肿瘤成分里并无实性，血管虽近或贴着肿瘤，但异常增粗不明显。我觉得仍是不典型增生或原位癌可能性大，又还小，应该能再随访下。半年一次，有进展到一定风险了再考虑切除。背段切除或楔形切除均可。意见供参考！

（二）第二次问诊：2024.12

问题：

此为今年3次的CT复查结果问题：1，曾于去年问诊过您，你建议随访观察。现在CT描述体积比原来增大，但却说没有明显变化，是否为测量误差？2，此阶段是建议继续复查还是手术切除？

影像展示：

我的意见：

略有进展，但实性成分仍少，原位癌或微浸润性腺癌可能性大，位置还行，楔切了也可以，再半年复查，再进展时再切应该也可行。意见供参考！

（三）线下面诊并复查了靶扫描重建后来杭州手术

今年5月结友来杭州面诊并在杭州市肿瘤医院查了靶扫描后，我建议手术，遂直接住院安排手术治疗。

病史信息：

主  诉：发现肺部阴影2年余。

现病史：患者2年余前于当地医院体检，行胸部CT提示“左肺下叶背段磨玻璃结节”，平时无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当地医院建议复查。患者为复查来我院门诊就诊，查肺结节CT靶重建+结构化报告：1、【靶结节】左肺下叶结节，倾向于MIA，请结合肺结节门诊意见。2、右肺钙化灶、少许纤维灶。为求进一步诊治，拟“肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。    高血压病史3年余，平时口服非络地平 0.25mg 口服 QD，自诉平时血压控制可。

影像展示与分析：

5毫米非薄层上左下叶结节密度稍不均，整体轮廓与边界清。

薄层上见有较明显偏实性成分，有小血管进入。

靶重建后显示结节轮廓与边界清，周围有部分密度偏实性，表面不光滑，磨玻璃部分的瘤肺边界很是清楚。

边缘有少许毛刺征，有血管贴边或实性成分，表面不平，整体轮廓清。

呈混合密度，中间的密度稍低，但不是空泡征，整体轮廓与边界清楚。

灶内密度不均，有血管贴边进入，边缘毛刺较短。

感觉不均质密度，磨玻璃部分密度较淡，但有较多占比是偏实性且不均匀的。

上图角度血管进入明显，表面毛糙，灶内密度欠均匀。

病灶有部分偏实性成分，当然还不是很密实。

边缘毛糙，血管进入可见，轮廓清楚，边界清。

血管进入，表面不平，实性成分，灶内密度不均。

上图血管进到结节内部更清楚，红色箭头处不是血管，是实性成分，整体轮廓清，边缘毛糙不光滑。

临床考虑：

1、诊断问题：左下结节随访持续存在，原为磨玻璃密度，现为混合密度，边缘毛糙，有细毛刺，整体轮廓与瘤肺边界清楚，有血管进入以及灶内实性成分斑点状，随访对比有所进展，要考虑是肿瘤范畴的。从形态密度及随访变化来看，一是考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌含贴壁以及部分腺泡或乳头型可能性大；二是即使再随访观察不至于影响总体预后，但估计仍无法观察长达几年时间，徒增风险而已（就是说推迟的创伤时间没多久，但却增加了风险）。所以建议手术为妥。

2、手术问题：此灶因总体仍小，且仍含有磨玻璃成分，考虑至少含贴壁亚型，按照中华医学会肺癌诊疗指南的意见，位置外周2厘米以内的可以选择亚肺叶切除。所以与患者充分沟通后，我们倾向于不做肺叶，也不做肺段切除，而是定位后保证较为精准切除病灶的情况下予以楔形切除，并淋巴结采样。结友同意选选择该方案。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术：

病灶剖面灰白，质较硬。

常规病理报微浸润性腺癌，淋巴结采样阴性。

感悟：

个人以为此例初查出时为纯磨玻璃结节，风险尚低，先随访观察是合理的选择。但此例在随访过程中才2年光景的时间病灶不管范围或密度都有增加，风险是有增大的。尤其是来杭州市肿瘤医院复查了靶扫描后显示了更多影像细节信息，提示了其风险的增加。而此时认为该干预处理了，结果报的是微浸润性腺癌，应该是是非常合适的干预时机。此灶如果做肺段切除也是非常符合肺癌诊疗原则的，或许在许多同道看来，更应做的是肺段切除。但我总觉得既然不管原位癌还微浸润性腺癌完整切除后五年生存率均为100%，含贴壁不含实体型，且以实性成分为主的早期肺癌，文献报告的五年无复发生存率达98.7%,那么对于此例这种又小，实性成分又仍还少的，楔形切除能够得以完整切除的，少切点不是更好吗？在网络问诊中，甚至今年还有见过在某医院先做楔形报微浸润性腺癌，然后说年轻为了更彻底予以切除肺叶的例子。肺结节手术，尤其周围型的，手术不管怎么做，楔切、段切或叶切都不是难度问题，而是理念问题！选择合适的医生，有科学的观念，怀仁义之心，并能充分沟通的应该是更为稳妥的，至少我自己尽量往这样的方向努力。最后感谢山东结友的信任，不远千里远赴杭州，正是越来越多结友的信任与支持鞭策着我们努力前行，感谢一路有你，感谢一路相伴！

前言：随着数字影像的普及，肺结节的求诊就医，特别是影像诊断已经越来越超越距离的束缚，天南地北，甚至远在国外，也可非常方便的通过网络咨询获得全国各地你想的医生的意见，避免挂号难、旅途难以及挂队难的困扰。也随着网络咨询量的增加，让我得以见识全国各地不同医院的各种诊疗水平，有很厉害的，也有很菜的，甚至非常不专业或违反原则的做法。水平与认知与理念的参差不齐，其实提醒我们肺结节的诊疗同质化，或规范化、标准化仍非常不现实。当然早期肺癌，包括磨玻璃肺癌的大量涌现是近十多年的事，医疗行业内也是观点不一、意见不同，说的好听是百花齐放，百家争鸣，说得不好听就是非常混乱。如何评价与选择适合自己的诊疗或随访策略，学习肺结节相关知识，并正确理性面对其实是每位结友对自己负责任的态度。因为需要自己去甄别听哪位医生的，并选择自己认为正确的诊疗方案。近日有位山东的结友网络咨询了我两次，并转线下面诊，在杭州市肿瘤医院复查了靶扫描后，我认为病灶在发展，风险有增加，建议手术，结友选择从山东远赴杭州找我们团队手术。

（一）第一次问诊：2023.12

病史信息：

基本信息：

男性， 47岁。

主诉：

体检发现肺结节一年。

现病史：

患者22年11月8日第一次体检CT描述：右肺中叶实性微小结节（薄层in255)，直径约2mm。左肺下叶磨玻璃结节（薄层iml93)，直径约5mm。右肺下叶钙化灶。 23年6月7日在山东某市人民医院复查影像描述：双肺见多个小结节，大者位于左肺下叶背段（薄层1mg112)为一纯磨玻璃结节，大小约7mmx5mm。右肺另见点状高密度影。 23年12月1日复查描述：左肺下叶背段(IM23)可见磨玻璃结节，大小约0.8cm×0.6cm,密度不均，可见空泡，与邻近血管关系密切。影像学诊断： 1.左肺下叶背段磨玻璃结节，不除外占位，建议三个月复查。 2.余双肺多发微小结节灶，建议定期复查。目前无不适症状，无用药。

希望获得的帮助：

叶大夫您好，复查出肺结节与半年前有否变化?(不是在一家医院做的CT)，这个结节是否建议随访观察还是手术？看报告说与血管关系密切且有空泡,结节的大概性质是什么？在网上也问了其他医生建议不变不动，是否合适？

影像展示与分析：

左下叶结节为磨玻璃密度，感觉有点反晕征的样子，整体轮廓较清，瘤肺边界清楚，未见确切纵隔窗可见的实性成分，在第二幅图上似有小血管进入的样子。

右肺胸膜下微小实性结节，密度过高，似钙化点，考虑良性。

我的意见：

右侧实性微小结节良性的，增生结节可能性大。左下背段是磨玻璃密度结节，边上有血管，但肿瘤成分里并无实性，血管虽近或贴着肿瘤，但异常增粗不明显。我觉得仍是不典型增生或原位癌可能性大，又还小，应该能再随访下。半年一次，有进展到一定风险了再考虑切除。背段切除或楔形切除均可。意见供参考！

（二）第二次问诊：2024.12

问题：

此为今年3次的CT复查结果问题：1，曾于去年问诊过您，你建议随访观察。现在CT描述体积比原来增大，但却说没有明显变化，是否为测量误差？2，此阶段是建议继续复查还是手术切除？

影像展示：

我的意见：

略有进展，但实性成分仍少，原位癌或微浸润性腺癌可能性大，位置还行，楔切了也可以，再半年复查，再进展时再切应该也可行。意见供参考！

（三）线下面诊并复查了靶扫描重建后来杭州手术

今年5月结友来杭州面诊并在杭州市肿瘤医院查了靶扫描后，我建议手术，遂直接住院安排手术治疗。

病史信息：

主  诉：发现肺部阴影2年余。

现病史：患者2年余前于当地医院体检，行胸部CT提示“左肺下叶背段磨玻璃结节”，平时无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当地医院建议复查。患者为复查来我院门诊就诊，查肺结节CT靶重建+结构化报告：1、【靶结节】左肺下叶结节，倾向于MIA，请结合肺结节门诊意见。2、右肺钙化灶、少许纤维灶。为求进一步诊治，拟“肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。    高血压病史3年余，平时口服非络地平 0.25mg 口服 QD，自诉平时血压控制可。

影像展示与分析：

5毫米非薄层上左下叶结节密度稍不均，整体轮廓与边界清。

薄层上见有较明显偏实性成分，有小血管进入。

靶重建后显示结节轮廓与边界清，周围有部分密度偏实性，表面不光滑，磨玻璃部分的瘤肺边界很是清楚。

边缘有少许毛刺征，有血管贴边或实性成分，表面不平，整体轮廓清。

呈混合密度，中间的密度稍低，但不是空泡征，整体轮廓与边界清楚。

灶内密度不均，有血管贴边进入，边缘毛刺较短。

感觉不均质密度，磨玻璃部分密度较淡，但有较多占比是偏实性且不均匀的。

上图角度血管进入明显，表面毛糙，灶内密度欠均匀。

病灶有部分偏实性成分，当然还不是很密实。

边缘毛糙，血管进入可见，轮廓清楚，边界清。

血管进入，表面不平，实性成分，灶内密度不均。

上图血管进到结节内部更清楚，红色箭头处不是血管，是实性成分，整体轮廓清，边缘毛糙不光滑。

临床考虑：

1、诊断问题：左下结节随访持续存在，原为磨玻璃密度，现为混合密度，边缘毛糙，有细毛刺，整体轮廓与瘤肺边界清楚，有血管进入以及灶内实性成分斑点状，随访对比有所进展，要考虑是肿瘤范畴的。从形态密度及随访变化来看，一是考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌含贴壁以及部分腺泡或乳头型可能性大；二是即使再随访观察不至于影响总体预后，但估计仍无法观察长达几年时间，徒增风险而已（就是说推迟的创伤时间没多久，但却增加了风险）。所以建议手术为妥。

2、手术问题：此灶因总体仍小，且仍含有磨玻璃成分，考虑至少含贴壁亚型，按照中华医学会肺癌诊疗指南的意见，位置外周2厘米以内的可以选择亚肺叶切除。所以与患者充分沟通后，我们倾向于不做肺叶，也不做肺段切除，而是定位后保证较为精准切除病灶的情况下予以楔形切除，并淋巴结采样。结友同意选选择该方案。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术：

病灶剖面灰白，质较硬。

常规病理报微浸润性腺癌，淋巴结采样阴性。

感悟：

个人以为此例初查出时为纯磨玻璃结节，风险尚低，先随访观察是合理的选择。但此例在随访过程中才2年光景的时间病灶不管范围或密度都有增加，风险是有增大的。尤其是来杭州市肿瘤医院复查了靶扫描后显示了更多影像细节信息，提示了其风险的增加。而此时认为该干预处理了，结果报的是微浸润性腺癌，应该是是非常合适的干预时机。此灶如果做肺段切除也是非常符合肺癌诊疗原则的，或许在许多同道看来，更应做的是肺段切除。但我总觉得既然不管原位癌还微浸润性腺癌完整切除后五年生存率均为100%，含贴壁不含实体型，且以实性成分为主的早期肺癌，文献报告的五年无复发生存率达98.7%,那么对于此例这种又小，实性成分又仍还少的，楔形切除能够得以完整切除的，少切点不是更好吗？在网络问诊中，甚至今年还有见过在某医院先做楔形报微浸润性腺癌，然后说年轻为了更彻底予以切除肺叶的例子。肺结节手术，尤其周围型的，手术不管怎么做，楔切、段切或叶切都不是难度问题，而是理念问题！选择合适的医生，有科学的观念，怀仁义之心，并能充分沟通的应该是更为稳妥的，至少我自己尽量往这样的方向努力。最后感谢山东结友的信任，不远千里远赴杭州，正是越来越多结友的信任与支持鞭策着我们努力前行，感谢一路有你，感谢一路相伴！