ESPRIT研究事后分析：虚弱患者强化降压治疗，同样获益 | ACC.25

2024年6月，《柳叶刀》（The Lancet）杂志在线发表了中国医学科学院阜外医院、国家心血管疾病临床医学研究中心李静教授牵头开展的强化降压治疗在降低心血管事件风险中的作用研究（以下简称ESPRIT研究）结果，证实了收缩压120 mmHg以下降压目标的疗效和安全性。当地时间2025年3月31日下午，李仕田医生代表研究团队，在第74届美国心脏病学会年度科学会议（ACC.25）临床与研究视野Ⅱ（Clinical and Investigative Horizons Ⅱ）专场，向来自全球的心血管同道现场汇报了ESPRIT研究虚弱亚组事后分析结果。中国医学论坛报社特邀李静教授团队撰写解读文章，详细阐述强化降压治疗给虚弱患者带来的获益。

研究背景

当前，老年人群体在迅速增长。与之相伴而来的虚弱流行给全球卫生系统带来了沉重负担。虚弱，是一种以多系统功能减退同时伴有对疾病的易感性升高为特点的综合征。由于虚弱的高血压患者更容易出现对多药治疗的不耐受，这类患者的治疗正在成为临床决策中的难题。

目前针对虚弱患者，尤其是严重虚弱患者的降压目标值是否应该有别于非虚弱患者，尚缺乏充分的证据支持。SPRINT研究的事后分析指出，虚弱患者与非虚弱患者一样，可获益于强化降压治疗。来自ACCORD研究的证据同样指出，在标准血糖控制的条件下，强化降压治疗的效应在虚弱和非虚弱患者中没有区别。但是既往的临床试验中严重虚弱患者的代表性不足，他们的强化降压治疗获益—风险关系尚不明晰。有研究人员担忧，严重虚弱患者相比于非虚弱患者，可能从强化降压治疗中获益较小，同时还面临较大的风险。因此，对于这部分患者，强化降压更像是一把“双刃剑”。

强化降压效应在虚弱患者中的不确定性，反映为临床诊疗指南中推荐意见的模棱两可。《2024 欧洲心脏病学会血压升高和高血压管理指南》针对任何年龄、具有显著临床症状的中等到严重虚弱患者，推荐个体化和更加宽松的降压目标值（例如，收缩压低于140 mmHg）。为了给虚弱患者提供更好的血压管理，中国医学科学院阜外医院李静教授、张海波教授团队开展了此项ESPRIT研究的事后分析。目的是评价强化降压治疗在不同程度的虚弱患者，尤其是严重虚弱患者中 的有效性和安全性。

研究设计

ESPRIT研究共纳入11255例具有心血管高危风险的高血压患者，并被随机分配到强化治疗组（降压目标值为诊室收缩压低于120 mmHg）或者标准治疗组（降压目标值为诊室收 缩压低于140 mmHg）。研究中位随访时间为3.4年。在本项事后分析中，研究疗效终点是主要不良心血管事件 （MACE），定义为复合心血管事件（包括心肌梗死、心力衰竭住院、卒中和心血管死亡）和全因死亡。安全性终点包括复合肾脏事件[包括终末期肾病、肾功能持续下降至估算肾小球滤过率（eGFR）＜10 ml/（min·1.73m²）、肾病死亡和eGFR较基线下降≥40%]和其他关注的严重不良事件，包括低血压、晕厥、跌倒损伤、电解质异常和急性肾损伤。虚弱指数采用Rockwood健康赤字累积法进行构建。

研究结果

ESPRIT研究中所有随机分配入组的患者均纳入分析。按照所构建的虚弱指数（FI）将研究对象分为三组：非虚弱组（FI≤0.210）2134人，占19%；中等虚弱组（0.211＜FI＜0.310）5771人，占51.3%；严重虚弱组（FI≥0.311）3350人，占29.8%。

基线分析

基线分析显示，不同虚弱程度的三个组别内，强化降压治疗组与标准治疗组基线特征保持均衡。随访期间，非虚弱组、中等虚弱组及严重虚弱组中，分别有4.7%、7.1%和12.1%的患者发生MACE。从随访1年到研究结束，接受强化治疗的 非虚弱、中等虚弱和严重虚弱患者的收缩压平均水平分别为118.0 mmHg、118.7 mmHg和119.2 mmHg；接受标准治疗的三组患者的收缩压平均水平分别为134.2 mmHg、134.8 mmHg和135.4 mmHg，均达到相应的目标水平。但虚弱程度越严重，收缩压达标越缓慢。

疗效方面

强化降压治疗显著降低复合心血管事件和全因死亡发生率，虚弱程度与强化降压对复合心血管事件和全因死亡的疗效之间均不存在统计学显著的交互作用（P_交互作用＞0.05）。在严重虚弱患者中，与标准治疗相比，强化治疗使复合心血管事件发生风险下降22%。以70岁为切点进行分层分析，虚弱程度与强化降压对复合心血管事件和全因死亡的疗效之间同样不存在显著的交互作用（P_交互作用＞0.05）。

安全性方面

总体的安全性事件发生率极低。虚弱程度与强化降压对复合肾脏结局的影响不存在统计学显著的交互作用（P_交互作用＞0.05）。进一步行以70岁为切点的分层分析，同样不存在显著的交互作用（P_交互作用＞0.05）。在严重虚弱的人群中，除了跌倒损伤在强化治疗组的发生率（0.8%）略高于标准治疗组（0.2%）外，两组间严重的低血压、晕厥、电解质异常、急性肾损伤发生率均没有统计学差异。

研究者说

在这项大型的临床试验中，我们纳入了大量的虚弱患者。研究结果表明，具有心血管高危风险的严重虚弱高血压患者均能够从强化降压治疗中获益。这意味着，每治疗1000例严重虚弱、有心血管高危风险的高血压患者3.4年，或将预防30例主要不良心血管事件，21例全因死亡，同时导致7例跌倒损伤和16例肾脏功能受损事件（其中绝大部分为eGFR较基线下降≥40%）。尽管中等虚弱以及严重虚弱的患者需要更长的时间达到血压目标值，但是他们均能达到与非虚弱患者相似的血压值。

因此，本研究提示，不论虚弱程度如何，心血管病高危风险的高血压患者均可从收缩压降至120 mmHg以下的强化降压治疗中获益；尤其对于严重虚弱患者，可能获益更多，但应谨慎监测肾脏功能，避免跌倒事件的发生。需要注意的是，本研究是一项事后分析，因此我们无法排除随机误差的干扰。同时，由于安全性事件的数量较少，治疗组间差异的显著性不排除随机误差导致的可能性。