个人观点：肺癌亚肺叶切除后常规病理提示有淋巴结转移，是否要再升级手术切肺叶？

前言：肺癌亚肺叶切除后常规病理提示有淋巴结转移，是否要再升级手术切肺叶？这是个值得探讨的问题。按目前肺癌诊疗指南的意见，亚肺叶切除主要是适用于直径不大于2厘米的周围型肺癌，并需要术前淋巴结分期是阴性的，否则应该行标准的肺叶切除加淋巴结清扫。但临床上确实有一些术前PET阴性、肿瘤小且在外周，做了亚肺叶切除（包括楔形切除或肺段切除），而术后病理出来报告存在淋巴结转移，此时要不要再升级行肺叶切除成了比较纠结的事。当然若术中发现淋巴结高度怀疑转移，在心肺功能全身情况允许情况下，术中就可淋巴结送快速切片来确定是否阳性，从而决定是否再切肺叶。而当淋巴结也不是明显像转移，甚至肉眼看不似转移，此时并不总是常规送快速切片病理检查的。

查阅相关临床指南或共识相关内容：

《根据高分辨CT选择小于等于2厘米磨玻璃结节肺癌手术方式的胸外科专家共识（2024年版）》：如果患者接受了亚肺叶切除术，术后病理提示有淋巴结转移，推荐二次手术，行肺叶切除；或直接行术后辅助化疗（推荐级别IIB级）。

《2023 ESTS专家共识建议：原发性肺癌肺段切除术的技术标准》：讨论了在最终病理报告中发现淋巴结转移时的处理。具体来说：如果发现阳性或不确定切缘，或阳性淋巴结（如第10组或纵隔淋巴结），患者应转诊到肿瘤委员会讨论，可能考虑再次手术。但在10组或纵隔淋巴结阳性的情况下，应转诊到辅助化疗，而不是完成肺叶切除。因为研究显示，在这种情况下，肺段切除与肺叶切除的生存率无显著差异。然而，如果在第11和12组淋巴结发现阳性，则未达成共识，大多数外科医生同意在术中冰冻切片检查中检测到阳性，将肺段切除扩展到肺叶切除术。

《基于术中快速冰冻切片指导外周型直径小于等于2厘米肺结节手术决策的胸外科专家共识》：如果术中冰冻病理诊断提示有高危因素（如VPI、STAS、LVI或高危病理亚型），推荐行肺叶切除加系统性淋巴结清扫。

《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）》：对于亚肺叶切除的患者，如果术后病理提示有淋巴结转移，可能需要辅助治疗，但未直接指定升级手术。

《肺结节多学科微创诊疗共识》：当出现切缘不足或淋巴结转移时，应进行肺叶切除。

学习结论：

基于相关的指南与专家共识意见，针对肺癌患者行亚肺叶切除术后常规病理提示淋巴结转移的处理，推荐意见是：

1、对于术后病理意外发现淋巴结转移的处理：根据ESTS专家共识（2023版），如果在最终病理报告中意外发现阳性淋巴结（如肺门站10或纵隔淋巴结），患者应转诊至辅助化疗，而非行完成性肺叶切除术（completion lobectomy）。这一建议基于回顾性研究数据，显示肺段切除与肺叶切除在淋巴结阳性患者中的总生存率无显著差异，且再次手术可能延迟辅助治疗并增加风险。

2、亚肺叶切除后高危因素的升级手术指征：如果术中冰冻病理或术后病理提示存在高危因素（如淋巴血管浸润、胸膜侵犯、气腔播散或高级别病理亚型），则推荐行二次手术升级为肺叶切除，并联合系统性淋巴结清扫。例如，基于术中快速冰冻切片的专家共识（如VPI、STAS、LVI等预后不良因素），条件允许时应直接行肺叶切除术。

3、辅助化疗作为替代方案：对于已行亚肺叶切除的患者，若术后病理证实淋巴结转移，指南推荐可选择二次手术（肺叶切除）或直接行术后辅助化疗，两者均作为IIB级推荐。具体决策需结合患者心肺功能、肿瘤位置（如CTR值）和淋巴结转移范围，通过多学科团队讨论确定。

相关文献学习：

1、这是一篇发表在European Journal of Cardio-Thoracic Surgery杂志2022年的文献，通讯作者是斯坦福大学心胸外科的Douglas Z Liou教授。

本研究通过逻辑回归对国家癌症数据库中于2010年至2017年间接受临床IA期原发非小细胞肺癌手术切除并出现病理性N2淋巴结转移的患者，进行了亚肺叶切除和肺叶切除的评估。使用Kaplan-Meier分析、log-rank检验和Cox比例风险模型评估了生存情况。共有2419例患者组成了研究队列，其中320例亚肺叶切除（占13.2%）和2099例肺叶切除（占86.8%）。年龄较大、女性、肿瘤直径小以及在学术机构接受治疗预测了亚肺叶切除的应用。接受肺叶切除的患者具有较大的肿瘤（2.40 vs 2.05 cm，p<0.001）和淋巴结清扫数更多（11 vs 5，p<0.001）。两组之间辅助化疗的情况相似（亚肺叶切除组79.4% vs 肺叶切除组77.4%，p=0.434）。无论是在单变量（5年OS 46.6% vs 45.2%，p=0.319）还是多变量Cox比例风险分析中，亚肺叶切除与肺叶切除相比都未与较差的总生存率相关（HR 0.97，p=0.789）。最后结论是：临床IA期非小细胞肺癌（NSCLC）最终病理学上发现隐匿的N2淋巴结转移，行亚肺叶切除或肺叶切除具有相似的长期生存率。出现N2淋巴结转移患者可能不需要进行额外的肺叶切除术，而应该继续接受辅助化疗。

2、另一项研究是从美国国家癌症数据库（NCDB）中选取2010 - 2020年诊断为临床IA期NSCLC并接受肺段或肺叶切除术的成年患者，排除楔形切除、手术切缘阳性或未知、病理T分期未知、手术日期缺失、淋巴结信息缺失等患者，最终纳入123,085例。 采用多变量逻辑回归分析比较肺段切除与肺叶切除在不同病理N分期下的30天死亡率、90天死亡率、30天计划外再入院率，并使用多变量泊松回归分析住院时间。用Kaplan - Meier估计计算术后生存率，用Cox回归模型调整协变量比较不同病理N分期下肺段切除与肺叶切除的长期生存差异，还用时间依赖性多变量Cox回归探索术后2年内及2年后的生存差异。限制肿瘤大小≤2cm和至少检查10个淋巴结的患者进行分析，还使用逆概率加权法调整混杂因素。对于pN2患者，肺段切除与肺叶切除生存相似，强调纵隔淋巴结清扫重要性，术中发现N2疾病时转换为肺叶切除可能不必要，且肺段切除后肺功能保留更好利于辅助治疗。对于pN1患者，肺段切除2年内生存更好但2年后降低，平衡肺功能储备与癌症复发风险需考虑，肺段切除可视为隐匿性pN1疾病的完整手术。对于pN0患者，肺段切除2年内与肺叶切除生存相似但2年后死亡率升高，可能与肺段切除检查淋巴结少导致病理分期误判有关。该研究首次证明临床IA期NSCLC肺段切除与死亡率风险存在时间依赖性关联，对于pN1患者，肺段切除2年内死亡率风险低，2年后关联不显著；对于pN2患者，与肺叶切除死亡率风险相当；肺段切除短期死亡率、30天计划外再入院率和住院时间均显著低于肺叶切除。因此，对于临床IA期NSCLC伴隐匿性pN1和pN2疾病，补充肺叶切除术可能不合理。   

3、此前还看到一篇文章：

也是认为在小的外周型原发肿瘤发现了术中淋巴结转移，可以采取更保守的局部方法，并在可能性情况下考虑楔形切除术而不是肺段切除术。

感悟：

对于周围型术前临床考虑早期的肺癌，结果病理结果出来已经有淋巴结转移的情况下，是否要升级手术，目前的指南或共识仍存在不一致性。但我想以下几点是该考虑的方向：1、术后纵隔淋巴结存在转移的肺癌患者已经属于局部晚期，是需要术后辅助治疗的，而且按指南引用的数据五年生存率3A期的只有36%，总体预后较差；2、综合治疗措施，包括靶向治疗、免疫治疗以及化疗新药、抗血管生成治疗等多种治疗手段的出现与精准治疗，手术切除的治疗作用在整体治疗过程中的权重应该是下降的。而更少的肺组织切除与创伤却为后续其他治疗的可获得性提供了更多可能；3、如果术前已经诊断为3A期的非小细胞肺癌，在淋巴结有多格融合的情况下是不建议手术的，仍能清扫的情况下是建议手术的，但可以考虑术前新辅助治疗。也就是说只要是有纵隔淋巴结转移，手术的作用相对是弱化的，所以个人以为已经完成手术之后术后发现的N2转移，再升级手术的价值与意义都有限；4、对于N2期肺癌患者，我们的治疗的目的是尽量延长生存期的前提下兼顾生活质量与对其他抗肿瘤治疗的耐受性，活得更长与活的更好之间在无法确切预知的情况下，仍是权衡利弊的结果。对于可预见的生活质量下降及对其他抗肿瘤治疗的耐受性下降，和不可预见的再次手术带来的生存获益，这两者之间仍需要权衡选择。在充分告知利弊的情况下，选择权仍要由患者及其家属共同做出。