慢性心力衰竭患者如何进行运动康复治疗？

心衰患者出院后反复住院，生活质量差，而我们除了调整药物似乎束手无策。其实，以运动为核心的心脏康复治疗为我们提供了新的武器。2024年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》明确将运动康复列为I类推荐，本期我们根据20年《慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识》为大家梳理下运动康复的注意事项。

为什么心衰患者需要运动康复

许多基层医生和患者家属都有这样的疑虑："心脏都衰竭了，还能运动？"实际上，HF-ACTION研究这项纳入2331例心衰患者的大型研究明确证实：规范的运动训练可将心衰患者的住院率和死亡率降低11%。中国心衰康复专家共识也显示，运动康复可显著改善患者的运动耐量，6分钟步行距离平均增加43米，生活质量评分提高15-20%。

更重要的是，长期卧床静息反而会导致骨骼肌萎缩、心肺功能进一步下降，形成恶性循环。适度的运动能够改善心脏重构，增强外周肌肉力量，提高生活自理能力。

简化评估

适应症与禁忌症

根据国际临床共识/指南的建议，急性失代偿心衰患者（包括慢性心衰急性发作）若生命体征平稳则需早期活动（Ⅰ期康复）。

对于纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅰ~Ⅲ级生命体征平稳的慢性心衰患者建议运动康复。

禁忌证：（1）急性冠状动脉综合征早期（2 d内）；（2）恶性心律失常；（3）急性心衰（血液动力学不稳定）；（4）静息血压>200/110 mmHg；（5）高度房室传导阻滞（6）急性心肌炎、心包炎或心内膜炎；（7）有症状的主动脉瓣重度狭窄；（8）严重的肥厚型梗阻性心肌病；（9）急性全身性疾病；（10）心内血栓；（11）近3~5 d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退；（12）低功率运动负荷出现严重的心肌缺血（<2代谢当量，或<50 W）；（13）糖尿病血糖未控制理想；（14）急性栓塞；（15）血栓性静脉炎；（16）新发心房颤动或心房扑动。

运动耐量评估：选择适合的方法

6分钟步行试验（6MWT）：这是基层最实用的评估工具。在医院走廊或平地让患者以自己的速度步行6分钟，记录距离。

• 距离>450米：低危，可进行中等强度运动
• 距离300-450米：中危，从低强度开始
• 距离<300米：高危，需要密切监护
• 距离<150米：极高危，暂不适合运动

2分钟踏步试验：如果场地限制无法进行6MWT，可让患者原地踏步2分钟，计算步数。正常人约120-140步，心衰患者通常<100步。

爬楼梯试验：让患者爬10级楼梯，记录所用时间和感受。能在30秒内完成且无明显不适，说明有一定运动储备。

实用的运动处方制定

有氧运动：康复的核心

运动种类选择

• 步行：最适合基层推广，安全简单，患者接受度高
• 太极拳、八段锦：适合老年患者，动作缓慢，强度适中
• 室内操：适合天气不好或行动不便的患者

运动强度控制 有些基层医院较难进行心肺运动试验，我们主要依靠以下简便方法：

心率控制法：目标心率=静息心率+（220-年龄-静息心率）×40%-60%

• 例如：70岁患者，静息心率70次/分钟
• 目标心率=70+（220-70-70）×50%=70+40=110次/分钟

谈话试验：运动时应能正常谈话，如果气促影响说话，说明强度过大。

Borg自感劳累量表：教会患者使用6-20级量表，运动时保持在12-14级（轻度-中度劳累）。

运动时间和频率

• 初始阶段：每次15-20分钟，每周3-5次
• 进展阶段：逐渐增加到30-45分钟，每周5-7次
• 维持阶段：每次45-60分钟，每周≥5次

简化的抗阻训练

很多基层医生对抗阻训练不熟悉，其实可以从简单动作开始：

徒手训练（适合初期）：

• 坐位抬腿：坐在椅子上，轮流抬高双腿，每次保持5秒
• 墙面俯卧撑：面对墙壁，双手撑墙做俯卧撑动作
• 坐立练习：从椅子上站起坐下，重复10-15次

简单器械训练（病情稳定后）：

• 弹力带训练：上肢拉伸、下肢蹬踏
• 小哑铃训练：1-2公斤重量即可

训练原则：

• 每个动作重复8-15次
• 每周2-3次，同一肌群间隔48小时
• 避免憋气用力（Valsalva动作）

呼吸训练：容易忽视的重要环节

缩唇呼吸：

1. 用鼻子慢慢吸气（嘴巴闭合）
2. 嘴唇微微张开（像吹口哨），慢慢呼气
3. 呼气时间是吸气时间的2倍
4. 每次练习5-10分钟，每天2-3次

腹式呼吸：

1. 一手放胸前，一手放腹部
2. 用鼻子深吸气，让腹部鼓起（胸部不动）
3. 用嘴缓慢呼气，腹部内收
4. 每次练习10-15分钟

安全监护

危险分层简化版

低危患者（可无监护运动）：

• NYHA I-II级
• 6分钟步行距离>450米
• 无心律失常史
• 血压控制良好

中危患者（需要监护）：

• NYHA II-III级
• 6分钟步行距离300-450米
• 偶有心律失常
• 血压基本控制

高危患者（需要密切监护或暂缓运动）：

• NYHA III-IV级
• 6分钟步行距离<300米
• 频发心律失常
• 血压控制不佳

运动中的安全监测

必备监测：

• 血压：运动前后测量
• 心率：运动中保持在目标范围
• 症状：密切观察呼吸困难、胸痛、头晕等

停止运动的指征：

• 胸痛或呼吸困难加重
• 头晕、恶心、面色苍白
• 心率超过目标心率20次/分钟
• 血压急剧升高或下降
• 出现心律失常

特殊情况的处理

合并症患者的运动管理

糖尿病合并心衰：

• 运动时间应避开降糖药物血药浓度高峰期
• 运动前后适当加餐，防止低血糖
• 密切监测血糖变化，必要时调整降糖方案

慢阻肺合并心衰：

• 优先选择心脏选择性β1受体阻滞剂
• 加强呼吸训练，改善通气功能
• 避免在空气质量差的环境中运动

高血压合并心衰：

• 运动前血压>180/110mmHg时暂缓运动
• 运动后血压应有所下降，如持续升高需调整方案
• 注意药物性低血压的发生

康复效果的评估与记录

客观指标的追踪

定期复查项目：

• 6分钟步行距离：每月测量一次
• NYHA心功能分级：根据症状变化评估
• 体重变化：每日记录，每周总结
• 血压心率：运动前后对比
• 超声心动图：每3-6个月复查一次

主观指标的记录

患者自我评估：

• 生活质量评分：使用简化的生活质量量表
• 运动耐量感受：患者主观描述活动能力变化
• 睡眠质量：夜间症状改善情况
• 情绪状态：焦虑抑郁情况的变化

建议为每位患者建立运动康复档案，详细记录评估结果、运动处方、随访情况和效果评价，这不仅有助于个体化调整方案，也为科室积累宝贵的临床经验。

总结

慢性心力衰竭的运动康复治疗看似复杂，但掌握核心原则后，大部分医生都可以胜任。关键在于：安全第一，循序渐进，个体化指导，密切随访。

记住，我们的目标不是让患者成为运动员，而是帮助他们重新获得生活的信心和质量。每一位能够从轮椅到助行器，从助行器到独立行走的患者，都是医生最大的成就。运动康复不仅改善了患者的身体状况，更重要的是重燃了他们对生活的希望。