重点：老年感染性休克患者平均动脉压到底是高点好，还是低点好？

研究背景

脓毒症休克是全球重症医学的重大挑战，目标血压管理是关键但存在争议。既往欧美研究显示，高目标 MAP（如 80-85 mmHg）对脓毒症休克患者未必有益，但针对老年人群（尤其是慢性高血压患病率高的地区，如日本，66.9%）的证据有限。本研究旨在探讨早期联合使用血管加压素的高目标 MAP 策略对老年脓毒症休克患者的影响。

研究方法

试验设计：多中心、实用性、开放标签、随机对照试验（日本 29 家医院），纳入 65 岁以上脓毒症休克 ICU 患者，按 1:1 随机分为高目标组（MAP 80-85 mmHg）和对照组（MAP 65-70 mmHg），维持目标 72 小时或直至停用血管加压药。

主要终点：90 天全因死亡率。

次要终点：28 天死亡率、无器官支持天数（肾脏替代治疗、机械通气、儿茶酚胺）、不良事件（心律失常、缺血事件、出血等）。

样本量：计划纳入 836 例，因中期分析显示高目标组有害而提前终止，最终纳入 518 例（高目标组 258 例，对照组 260 例）。

关键结果

基线特征：

中位年龄 78 岁，53% 有慢性高血压，感染源以腹部（30.2%）、尿路（26.4%）、肺部（25.0%）为主，两组基线特征均衡。

主要终点：

90 天死亡率：高目标组 39.3%（101/257） vs. 对照组 28.6%（74/259），风险差异 10.7%（95% CI 2.6–18.9，P=0.012），高目标组显著更高。

28 天死亡率：高目标组 30.4% vs. 对照组 21.6%（P=0.027），脓毒症相关死亡率差异更显著（30.0% vs. 17.8%，P=0.001）。

次要终点：

无器官支持天数：高目标组 28 天无肾脏替代治疗天数（18 天 vs. 20 天，P=0.024）、无机械通气天数（15 天 vs. 18 天，P=0.012）、无儿茶酚胺天数（16 天 vs. 19 天，P=0.012）均显著更短。

不良事件：高目标组心律失常、缺血事件、出血事件发生率更高，但无统计学差异（P均 > 0.05）。

亚组分析：无论是否合并慢性高血压，高目标组均无获益。

血压管理与干预：

高目标组达到目标 MAP 的时间更长（中位 3 小时 vs. 1 小时），血管加压药使用时间更长（中位 65 小时 vs. 42 小时），去甲肾上腺素和血管加压素累积剂量更高。

讨论与结论

核心发现：高目标 MAP 策略显著增加老年脓毒症休克患者 90 天死亡率，且未带来任何临床获益，包括慢性高血压亚组。这可能与血管加压药暴露增加导致的器官缺血或不良反应相关。

与既往研究的差异：不同于部分西方研究中高 MAP 对慢性高血压患者的潜在益处，本研究显示无论基线是否合并高血压，高目标均有害，可能与日本老年人群的疾病特征（如更高的心血管合并症）或血管加压素早期联合使用的影响有关。

临床意义：对于 65 岁以上脓毒症休克患者，标准目标 MAP（65-70 mmHg）较安全，需警惕高目标 MAP 带来的血管加压药相关风险。

局限性：开放标签设计可能引入偏倚，单国家、单一种族队列，结果外推需谨慎；未严格监测心脏功能，个性化血压管理策略待进一步研究。

结论

在老年脓毒症休克患者中，目标 MAP 80-85 mmHg 相比标准目标 65-70 mmHg 显著增加 90 天死亡率，且无任何亚组显示获益。临床实践中应避免常规采用高目标 MAP，需警惕过度使用血管加压药的潜在危害。

评论

在临床工作期间，最重要的还是关注患者的灌注情况，应该根据患者灌注调整平均动脉压目标