JACC：基于光学相干断层扫描的血流储备指数预测冠状动脉介入术后临床结局

研究亮点

• 利用光学相干断层扫描（OCT）衍生的虚拟血流储备（VFR）可独立于最小支架面积（MSA）预测PCI术后2年靶血管失败（TVF）及支架靶病变失败（TLF）。
• OCT指导下的PCI显著提升术后VFR水平，提示更优的血流生理状态。
• VFR≤0.90患者对应更差的血流动力学参数、更多参考段病变和血管损伤表现，关联不良临床结局风险升高。

近期，发表于JACC杂志的一项ILUMIEN IV亚组研究揭示了基于OCT的虚拟血流储备（VFR）在PCI后临床预后中的独立预测价值。该研究纳入2487例高危冠脉病变患者，随机接受OCT指导或血管造影指导的药物洗脱支架植入。在2128例单病变PCI患者中，成功完成2057例VFR分析，结果显示，术后VFR与传统的OCT成像指标如MSA共同独立预测2年内的TVF及TLF。研究表明，在线快速获得的VFR能为介入医生提供即时生理学评价，有助于提升手术成功率和预测远期临床结局，为PCI术后评估打开新的视角。

研究背景

随着PCI技术的发展，介入指导手段从传统血管造影扩展至更精准的术中成像与生理学评估。OCT作为高分辨率的血管内影像技术，能详尽显示支架内腔形态，已被证实在复杂冠脉病变的诊治中提高支架优化率并改善远期预后。同时，传统的冠脉生理学指标——血流储备分数（FFR）提供了冠脉狭窄血流动力学功能的定量评价，已被广泛认可为指导PCI决策的重要工具。现有研究表明，PCI后良好的FFR值与较低心血管事件风险相关。然而，FFR测量需要额外导管与操作，限制了其普及。VFR作为一种基于OCT图像的计算模型，通过模拟术后冠脉血流动力学状态，能够无创、快速估算冠脉供血功能损害程度，提供与FFR相似的临床信息。这项研究正是在此背景下，评估VFR术后预测价值及其与传统OCT指标的互补作用。

研究方法

ILUMIEN IV是一项多中心随机对照试验，在高危冠脉患者中比较OCT指导与血管造影指导下PCI的临床疗效。纳入标准聚焦于糖尿病患者及复杂冠脉病变。所有患者均接受XIENCE EVEROLIMUS药物洗脱支架植入。术后使用OCT进行成像，随机组中OCT结果对操作医师或实施盲法分析。VFR通过OCT图像重建血管几何形态，结合血流动力学模型计算压力梯度，快速评估术后冠脉生理状态。研究重点落在术后VFR对2年内靶血管失败（包括心源性死亡、靶血管心肌梗死及缺血驱动靶血管再血运）的预测能力，配合最小支架面积（MSA）等OCT参数综合分析。

研究结果

研究人群及VFR分析成功率

在2128例符合单病变PCI的患者中，2057例（96.6%）成功完成VFR分析。基线特征显示患者大多存在糖尿病和多重心血管危险因素，临床表现涵盖稳定型及不稳定型冠状动脉综合征。

根据中位VFR值为0.90进行分组的PCI术后OCT特征比较

术后VFR分布及指导方式差异

术后VFR中位数为0.90（四分位距0.86-0.92），OCT指导组较血管造影指导组的VFR显著提升（0.90 vs 0.89，P<0.001），表明精细化OCT引导优化支架植入策略可改善冠脉生理指标。

多变量分析中OCT对临床结局的预测因素

VFR与OCT其他参数的关系

将患者按照中位数VFR分为两组，VFR≤0.90者表现出较小MSA（5.15±1.75 mm^2 vs 6.15±2.05 mm^2），较差的支架扩展度，更多参考段病变及近远端血管病理改变。术后血管壁存在更多的中膜层解离和支架未贴合现象，反映血流受限及损伤更明显。

术后VFR与临床事件的关联

2年随访观察结果显示，VFR≤0.90与靶血管失败（TVF）及靶病变失败（TLF）发生风险增加，虽然单独比较TVF差异并未达到统计学显著，但合并MSA的综合评估展示出更强的风险区分能力。在多变量Cox回归模型中，VFR每增加0.1单位，TVF风险降低30%（HR=0.70，P=0.021），MSA每增加1 mm²，风险降低16%（HR=0.84，P=0.002）。此外，近支架缘解离亦成为TLF的独立风险因素。

MSA和VFR联合预测的优势

以MSA中位数5.26 mm²和VFR 0.90为临界值，Kaplan-Meier曲线显示两者均低的患者TVF发生率最高，呈现出两种指标互补的风险分层价值（见Central Illustration，图示VFR和MSA对事件风险的影响）。

典型病例图示

案例1（血管造影指导的PCI）：呈现MIP低（1.72 mm²），VFR显著降低（0.72），患者在术后371天发生靶血管失败。

图：OCT指导与血管造影指导的经皮冠状动脉介入治疗

案例2（OCT指导的PCI）：虽达到合理MSA（5.39 mm²），但存在旁支病变致VFR低下（0.81），术后126天发生靶血管事件，提示VFR有助识别支架外未处理病变风险。

讨论

本研究首次在大规模、多中心随机对照背景下，明确了术后基于OCT的虚拟血流储备作为冠脉介入术后血流动力学和临床结局独立预测指标的价值。传统的OCT成像指标如最小支架面积固然关键，但VFR能综合体现整个冠脉，包括未经支架覆盖病变带来的血流阻力，提供更完整的冠脉功能学视角。ILUMIEN IV中OCT指导PCI显著提高了术后VFR，佐证精准影像引导对改善血流动力学状态的正面影响。VFR的在线快速计算（<1秒）增强其实时临床应用的可行性，未来可辅助操作医师调整治疗策略，实现更个体化优化。

此外，VFR还能弥补术中FFR测量方式的操作复杂与时间成本，尤其在急性冠脉综合征患者中，对未支架区域的残余缺血有明确提示价值，利于预防早期术后不良事件。研究也证实了近端解离对TLF的重要影响，强调支架边缘病变的监测及处理不可忽视。

限于本研究使用的VFR分析多为事后离线，且人群仅限单病变PCI，未来需要展开前瞻性、多病变患者中的VFR实用性验证，以及深度探讨利用VFR指导介入治疗决策（如疾病定位、预处理等）的潜力。同时，集成了VFR的OCT评估模式有望促进影像与功能双向互补的现代PCI发展。

原始出处
Johnson TW, Bergmark BA, Croce K, Pellegrini D, Maehara A, et al. Impact of Optical Coherence Tomography-Based Post-PCI Physiology Assessment to Predict Clinical Outcomes: An ILUMIEN-IV Substudy. J Am Coll Cardiol. 2025;86(2):93-102. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.05.019