程书权教授：预后营养指数在原发性肝癌中的临床应用进展（上）

目前认为，炎症反应在恶性肿瘤的发病过程中起重要作用，不仅可促进癌细胞的侵袭与转移，还与肿瘤生长加速、淋巴结转移和总体的不良预后相关。

在具有较大肿瘤直径、血管侵犯和临床晚期肿瘤患者中更易出现血常规衍生的炎症指标（CBC）比值或评分的升高。机体的促炎状态常导致慢性肝脏疾病（CLD）向纤维化和恶性肿瘤的方向进展，就肝细胞癌（HCC）而言，慢性炎症与其发病机制更是联系紧密，是HCC发生及进展的关键驱动因素，且基于CBC评分与各种恶性肿瘤患者的生存率（OS）显著性相关。

因此，能够反映全身炎症情况的CBC，如预后营养指数（PNI）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、血小板与淋巴细胞比值（PLR）、全身免疫炎症指数（SII）等评分，作为HCC患者的预后因素具有潜在价值，且已有多项研究证明CBC可作为HCC的独立预后因子。

本文总结PNI在评估HCC预后方面的研究进展情况如下。

1. 早期肝癌（HCC）[1~3]：

目前，对早期HCC无创CBC检查在肝纤维化和肝脏功能储备预后能力方面的意义尚未确定。

一项回顾性研究纳入的446例早期HCC者，通过分析血清标记和OS间的预后评分，比较PNI、AST与BPC比值指数（APRI）、白蛋白-胆红素（ALBI）评分、简易ALBI评分、改良ALBI评分、纤维化4评分和LMR等，以确定对OS的预测能力。发现经中位随访41个月，81例死亡，5年OS率为71.0%。与其他评分相比，PNI在预测OS方面具有最佳表现，将患者分为PNI<45的高危和PNI≥45的低危两组显示，低危PNI组的5年OS率为83.4%，高危PNI组的5年OS率为60.8%（P<0.001）。认为PNI在预测早期HCC者的OS方面具有最佳表现。

为评估NLR、PLR和PNI三者对HBV相关HCC的预后价值，新近国外还发表了一项接受原发性手术切除的234名HBV-HCC者的研究资料，发现肿瘤较大（>3cm）患者的NLR、PLR较高而PNI较低为OS的重要预后因素。分层分析表明，此三项标志对HCC预后的影响取决于肝纤维化的严重程度，仅在未发生终末期纤维化（Ishak 0-5期）的患者中，低PNI或高NLR、高PLR才与不良预后相关，而在Ishak 6期的肝硬化者中则无关。认为上述三种标志在预测HCC术后的价值方面，仅对未进展到终末期纤维化者有意义。

一项评估PNI与根治性切除术（RH）后HCC复发间研究披露，共观察130例患者，根据PNI分组以确定其独立风险因素。以52为PNI截止值时，在单因素中，PNI<52（p=0.001）、酒精性肝硬化（p=0.041）、靛青绿滞留试验（ICG R15）10%（p=0.001）、估计失血量≥800mL（p=0.037）、肿瘤大小（p=0.001）、微血管侵犯（p=0.023）和T分期（p=0.001）为影响复发的显著因素；在多因素分析中，酒精性肝硬化（p=0.046）；ICG R15 >10%（p=0.025）、T分期（p=0.003）、PNI<52（p=0.046）是无病生存的独立预后预测因素。故认为PNI是预测接受RH的HCC患者复发的独立预后预测因素。

2. RH后的风险预测[4,5]：

国内一项HBV-HCC患者评估PNI和ALBI在接受RH后的预后价值研究，共纳入868例接受RH者，发现BPC、AFP、最大直径、数量、分化程度、微血管侵犯情况（MVI）、卫星结节情况、PNI和ALBI是接受RH的HBV-HCC患者OS和无复发生存率（DFS）的独立风险因素。以PNI=46为截断值，高PNI组的OS和DFS显著高于低PNI组。PNI高、ALBI低组的OS和DFS显著高于PNI低、ALBI高组。认为术前PNI和ALBI可预测接受RH的HBV-HCC患者的OS和DFS。

另据一项应用PNI和体重指数（BMI）作为免疫营养指标评估HCC的术后结局研究，通过分析322例HCC术前PNI和BMI、人口统计学、临床和病理数据，结果发现低PNI与年龄、肝硬化、TBil≥34.2μmol/L和复发有关，低BMI与TBil≥34.2μmol/L、PVTT、肿瘤大小、肿瘤分化、TNM分期和复发有关。多变量分析确定TNM分期、PVTT、肿瘤大小、PNI和BMI为独立预测因素，低PNI与BMI的结合（PNI<BMI）准确地预测了较差的结果，尤其在TNM分期I期肝癌患者中。PNI<BMI的预测范围比单独使用其中任何一种指标更敏感，PNI<BMI的组合可提高预后的准确性。

3. HCC肝切除术术中输血[6]：

一项回顾性队列研究，通过回顾性分析1065名接受肝切除术的HCC患者，根据PNI（<44和>44）分为两组，比较其输血率和手术结果显示，PNI<44组的输血率更高，调整后的优势比（OR为2.20，95%CI：1.06-4.60，p =0.035），且手术效果不佳，如发生肝切除术后肝功能衰竭（调整后的OR为3.02，95%CI 1.87-4.87，p<0.001）及较低的5年生存率（调整后的OR为1.68，95%CI 1.17-2.24，p<0.001）。在多变量分析表明，PNI<44、年龄、血红蛋白、手术时间、合成胶体的使用和腹腔镜手术是术中输血的危险因素；PNI<44、MELD评分、TNM分期、合成胶体的使用和输血与较低的5年生存率相关。PNI对输血和5年生存率的预测能力显著高于其它预测指标。

4. 评估HCC肝切除术后急性肾损伤（AKI）[7]：

据新近发表的一项PNI与术后AKI之间相关性的研究报告，通过评估接受开放性肝切除术的817例患者，术前PNI与术后AKI和PNI与术后肾脏替代治疗（RRT）和死亡率等结果的关联。在多变量分析中，术前的高PNI与术后AKI发生率显著降低有关（OR为0.92，95%CI 0.85-0.99，p<0.021)，糖尿病和使用合成胶体与术后AKI亦显著相关。PNI与术后RRT显著相关（OR为0.76, 95%CI 0.60-0.98，p=0.032），在调整其他混杂因素后，PNI高者1年死亡率显著降低（HR为0.87，95%CI  0.81-0.94，p<0.001），五年死亡率亦然（HR为0.93, 95%CI 0.90-0.97，p<0.001)。表明术前PNI可能是接受开放肝切除术的HCC患者术后AKI和手术预后的预测因子。

参考文献

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【3】Ho CT,Chia-Hui Tan E,Lee PC,et al.Prognostic Nutritional Index as a Prognostic Factor for Very Early-Stage Hepatocellular Carcinoma.Clin Transl Gastroenterol. 2024 Apr 1;15(4):e00678. doi: 10.14309/ctg.0000000000000678.PMID:38240325.

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【7】Sim JH,Jun IG,Moon YJ,et al.Association of Preoperative Prognostic Nutritional Index and Postoperative Acute Kidney Injury in Patients Who Underwent Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma.J Pers Med.2021 May 18;11(5):428.doi:10.3390/jpm11050428.PMID: 34069960.