Intensive Care Med：呼吸道多重PCR与降钙素原联合检测在重症社区获得性肺炎中减少抗生素应用的随机对照试验

社区获得性肺炎是导致ICU医院内高死亡率的主要感染性疾病之一。抗生素的不合理使用，诸如用药过宽、用药过长，不仅与不良预后相关，还促进耐药菌的产生。针对社区获得性肺炎（CAP）患者实现精准抗生素疗法是当前临床面临的挑战。血清血清降钙素原（PCT）作为感染炎症生物标志物，其动态测定可辅助指导合理停药；而近年来快速多重PCR开发，可在呼吸道样本中快速识别多种病原体（细菌、病毒及耐药基因），有助于科学调整经验用药。然而，这类技术在临床的有效性和安全性证据仍有限，尤其是其联用对减少抗生素暴露及改善结局的影响仍不明确。

近期，发表在Intensive Care Medicine期刊上的一项多中心、开放标签、随机对照试验——MULTI-CAP试验。研究团队在法国20个ICU开展了该研究，旨在探讨结合呼吸道多重PCR和PCT指导早期抗生素停用或减量的方案，是否能够减少重症CAP患者的抗生素使用时间，同时不影响患者的临床结局。406名非免疫抑制成人ICU患者被随机分配到干预组（呼吸道广谱mPCR联合常规病原学检查和PCT算法管理）与对照组（仅常规微生物学检查和PCT指导下的抗生素管理）。试验主要评估入组至28天的“存活且无抗生素日数”。

研究方法

研究纳入18岁及以上，因社区获得性肺炎入住ICU的非免疫受损患者，排除免疫缺陷及已知铜绿假单胞菌气道定植史。患者经知情同意后，按中心分层随机分配至：

• 干预组：在常规病原学检测基础上，附加呼吸道广谱mPCR检测（BioFire FilmArray Pneumonia Plus Panel）于入组12小时内取得的下呼吸道标本上。结合PCT血清水平及其动态，使用预设算法指导抗生素早期停用或减量。
• 对照组：采用常规微生物学检测及PCT指导的抗生素管理。

PCT采样于入组0、12、24小时及第3至7天每日测定。抗生素停用决策于第3天起每日评估，原则遵循相关指南，最大抗生素疗程通常建议不超过7天。

主要终点为入组至第28天“存活且无抗生素天数”。次要终点包括28天及90天死亡率，多重耐药菌或艰难梭菌的感染率，ICU及总住院时间，生活质量及医疗费用等。

统计分析采用基线调整的Wilcoxon秩和检验，并进行多种敏感性分析。针对失访和死亡患者，均视为0天无抗生素天数。

研究结果

• 患者特征与微生物检出率

共406例患者随机，385例完成意向治疗分析，两组基线特征均衡。85%的患者入组前已接受抗生素治疗。绝大多数患者获得下呼吸道标本（94%），其中干预组mPCR阳性率显著提高。

• 抗生素使用情况

初始经验治疗方案两组无显著差异，主要为窄谱β-内酰胺联合大环内酯类或氟喹诺酮。

• 主要疗效指标

图：入组至28天每日抗生素暴露率

图：抗生素累计使用时长分组对比图

• 次要及探索性分析

  • 干预组在第7天时无抗生素天数中位数比对照组多1天，且首个抗生素停用日提前1天。
  • 干预组窄谱β-内酰胺的累计用药时间减少约1天。
  • 无两组在超级感染、多重耐药菌或艰难梭菌感染及严重不良事件发生率上的差异。
  • 干预组检出更多需长疗程治疗的重症致病菌，如金黄色葡萄球菌、肺炎军团菌和铜绿假单胞菌，可能导致该组部分患者抗生素疗程加长。

讨论

MULTI-CAP试验显示，在ICU收治的社区获得性肺炎患者中，将呼吸道广谱mPCR与PCT联合用于指导抗生素早停或减量的策略，虽显著提升了病原微生物检出率，并在抗生素累计用药时间上实现一定缩短，但未能显著增加28天内存活且无抗生素天数，也无明显改善患者28天及90天临床结局。

这提示虽然快速分子诊断技术可精准识别致病菌，指导抗生素精细化管理，但临床转化效益受限于多种因素，包括前期广泛使用抗生素降低了治疗差异，医生在无菌概念替代和抗生素停用上的保守态度，以及复杂感染时长疗程需求。此外，本策略并未深入利用mPCR定量价值，且两组均依据PCT动态调整抗生素，进一步缩小了群组间差异。

值得关注的是，干预组病原菌检出率提升明显，尤其是耐药菌的检出增加，提示该策略可提高诊断准确度，潜在有助于合理用药及抗菌药物管理。未来在高耐药风险地区或特殊人群中，该策略或许能发挥更大作用。

研究局限包括：样本未满预期量，PCT指导下均采用7天以上疗程可能掩盖干预优势，且仅纳入免疫健全患者及低MRSA发病率地区，结果应用受限。

整体而言，本试验提供了宝贵的临床循证数据，提醒快速分子诊断技术应与合理抗生素管理深度融合，并需解决医生实践中的认知和行为障碍，方能实现真正的抗生素优化。

原始出处
Intensive Care Medicine, 2025, DOI: 10.1007/s00134-025-08014-9, 作者